变更病种变更、增加申请表

变更（病种变更、增加）申请表姓名性另U身份证号码社保卡号单位编号职工类别联系方式宅电手机原病种

1.

2.变更后病种

1.

2.原定点医院现变更定点医院单位申报意见年月日鉴定医生签名医院鉴定意见医院盖章医保中心意见年月日本表由本人或监护人填写

1.申报病种不能超过两个，定点医院只能选一个

2.职工类别是指在职或退休

3.张贴张寸照片，且背面注明本人姓名

4.12说明.原来只有一个病种，现需新增一个每年集中办理两次，时间为每年月日月1510-525日，月日月日已有两个病种现需变更病种或者需要变更医院的每年集中办理1010-10252,一次，时间为月日-月日.领证在鉴定后的天后到所申请的定点医院医保办

10101025320.异地安置人员领证到受理地医保中心4。