职工医疗互助保障计划、女职工安康互助保障计划互助金申请表

《广东省职工医疗互助保障计划》《广东省女职工安康互助保障计划》互助保障名单位名称称保单编号保费（元）保障期限经办人联系电话手机号码被保障人姓名性别身份证号被保人障姓确诊医院确诊时间名人信息开户行名称银行账号户名情况说明单位证明经办人签名（单位盖章）申请人签名申请日期疾病类型应提供资料编号资料内容

1.被保障人身份证复印件原发性癌症

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52.被保障人本人（或受益人、继承人）银行卡或定期存折复印件

3.同意广东省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案

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5、7白血病骨髓瘤的委托书

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4.保单、所在名单页复印件（续保须提供上期保单、名单复尿毒症8印件）颅内原发性

5.广东省内国家认定的市、县级医院出具的疾病诊断证明、

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5、6肿瘤手术入院记录、出院小结、病理报告（CT报告）

6.广东省内国家认定的市、县级医院出具的手术记录冠状动脉旁路手术

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67.广东省内国家认定的市、县级医院出具的骨髓报告、血液报告心脏瓣膜

8.广东省内国家认定的市、县级医院出具的肌酎报告、血透

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5、6置换手术记录（3次）。