工伤认定相关材料表单

附件

1.工伤认定申请表.工伤认定申请材料接收清单

2.工伤认定申请补正材料告知书.工伤认定申请受理决定书

3.工伤认定申请不予受理决定书.工伤认定举证材料清单

4.同意延长工伤认定申请时限告知书.不予同意延长工伤认定申请时限告知书

5.工伤认定调查询问笔录.关于事故伤害委托调查的函

6.关于事故伤害委托调查的回函.中止工伤认定通知书

7.恢复工伤认定通知书.工伤认定终止通知书

8.认定工伤决定书.不予认定工伤决定书

9.工伤认定更正通知书.撤销工伤认定申请受理决定告知书

10.撤销工伤认定决定告知书.工伤认定再次调查告知书

11.送达回执.文书送达地址及送达方式确认书人力资源和社会保障局XXX工伤认定申请不予受理决定书（202X）川“地区简称”工不受XXXX号（申请人）你（单位）于年月日提交的（受伤职工姓名）的工伤认定申请收悉经审查（阐述主要观点）,根据《四川省工伤保险条例》第十七条第一款第一项的规定，现决定不予受理如对本决定不服，可在收到本决定书之日起60日内向XXX人民政府申请行政复议，或者在六个月内向XXX人民法院提起行政诉讼XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日社会保险行政部门联系人联系电话注本决定书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份工伤认定举证材料清单举证人:序号材料名称份数页数材料性质

1.材料性质是指材料系原件或者复印件；备注2,核对无误后，双方签字确认；

3.本清单一式两份，举证人和社会保险行政部门各留存一份举证人（签字）举证人（签字）日期年月社会保险行政部门经办人（签字）日期:人力资源和社会保障局XXX同意延长工伤认定申请时限告知书（202X）川“地区简称”同延XXXX号（用人单位名称）根据你单位于年月日提交的延长工伤认定申请时限的申请，我局经研究决定，因（原因）,同意延长工伤认定申请时限（）日请你单位在延长的申请时限内按规定提交工伤认定申请材料超过申请时限仍未提交申请材料的，根据国务院《工伤保险条例》第十七条第四款的规定，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由你单位负担XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日注本告知书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份人力资源和社会保障局XXX不予同意延长工伤认定申请时限告知书（202X）川“地区简称”不同延XXXX号（用人单位名称）根据你单位于年月日提交的延长工伤认定申请时限的申请，我局经研究决定，因（原因），不予同意延长工伤认定申请时限XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日注本告知书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份人力资源和社会保障局XXX工伤认定调查询问笔录共页第页调查事由工伤认定调查调查时间:年月日时分被调查人性别身份证号工作单位工作岗位（职务）联系电话家庭地址现住址调查人（执法证编号）记录人调查地点调查内容问我们是XXX人力资源和社会保障局的工作人员（出示证件）根据国务院《工伤保险条例》第十九条第一款的规定，现在依法对XXX的工伤认定申请有关情况调查核实请你如实陈述你所知道的情况，否则你将承担相应的法律责任,是否清楚？答问答问答被调查人（签名）:人力资源和社会保障局XXX工伤认定调查询问笔录（附页）共页第页问:答:问:答:被调查人（签名）:人力资源和社会保障局XXX关于事故伤害委托调查的函（202X）川“地区简称”工调函XXXX号（受托地）我局于年—月—日受理了（申请人）提交的（受伤职工）的工伤认定申请,由于（原因）,特委托贵地对（受伤职工）的事故伤害进行调查取证，并在此定时间）日内将调查结果回复我局相关资料附后请予支持，盼复附件

1.《工伤认定申请表》.医疗机构诊断情况、劳动关系等相关材料

2.《工伤认定申请受理决定书》（（202X）川“地区简称”工受XXXX号）联系人联系电话人力资源和社会保障局XXX关于事故伤害委托调查的回函（202X）川“地区简称”工调回函XXXX号（委托地）我局于—年—月一日收到《XXX人力资源和社会保障局关于事故伤害委托调查的函》（（202X）川“地区简称”工调函XXXX号），并随即开展了（受伤职工）事故伤害调查核实工作，现将调查结果回复你局相关资料附后特此函复附件

1.《工伤认定调查询问笔录》

2.其他调查资料联系人联系电话人力资源和社会保障局XXX中止工伤认定通知书（202X）川“地区简称”工中XXXX号（申请人）我局于—年_月_日受理（受伤职工）的工伤认定申请，因（中止原因）,根据《四川省工伤保险条例》第二十条第一款第（）项规定，决定中止（受伤职工姓名）的工伤认定，待有关部门作出结论后重新启动工伤认定程序请你（单位）自收到有关部门作出的结论之日起5个工作日内向我局提交结论文书XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日编号:工伤认定申请表申请人:受伤职工:申请人与受伤职工关系:填表日期:人力资源和社会保障局XXX恢复工伤认定通知书（202X）川“地区简称”工复XXXX号（申请人）因（中止原因）,我局于—年—月—日中止了（受伤职工）的工伤认定申请现中止情形已消除，根据《四川省工伤保险条例》第二十条第二款规定，我局决定从即日起恢复对（受伤职工）的工伤认定程序XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月曰人力资源和社会保障局XXX工伤认定终止通知书（202X）川“地区简称”工终XXXX号（申请人）我局于—年—月一日收到撤回（受伤职工）的工伤认定申请，决定从即日起终止（受伤职工）的工伤认定程序申请人在工伤认定申请时限内可再次提出工伤认定申请XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日注通知书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份人力资源和社会保障局XXX认定工伤决定书申请人（202X）川“地区简称”工认XXXX号受伤职工姓名性另职业/工种/工作年龄岗位证件类型证件号码申请附受•间一理困间用人单位（若为职业病此行自动划事故时间事故地点受伤害部位/职业诊断时间病名称害伤过经年月日受理的（受伤职工）工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况医、如下救疗的治本基况情诊和结断论受工伤（受伤职工）受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第条认定第款第项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤（如为突发依据结论疾病或者其他情形，此行不自动生成由经办人在认定登记环节填写）如对本决定不服，可在收到本决定书之日起60日内向XXX人民政府申请行政复议，或者在六个月内向XXX人民法院提起行政诉讼（本决定书一式五份，具有同等法律效力用人单位、受伤职工或者其近亲属、社会保险行政部门、社会保险经办机构、劳动能力鉴定机构各一份）XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日人力资源和社会保障局XXX不予认定工伤决定书（202X）川“地区简称”工不认XXXX号申请人受伤职工姓名性别年龄职业/工种/工作岗位证件类型证件号码用人单位年月日受理的（受伤职工）工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下调查核实情况予定伤据依结论（受伤职工）受到的事故伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形（或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，不认属于不得认定或者视同工伤的情形）现决定不予认定（或者视同）为工伤工（如为突发疾病或者其他情形，此行不自动生成由经办人在认定登记环节填写）如对本决定不服，可在收到本决定书之日起6（）日内向XXX人民政府申请行政复议，或者在六个月内向XXX人民法院提起行政诉讼（本决定书一式五份，具有同等法律效力用人单位、受伤职工或者其近亲属、社会保险行政部门、社会保险经办机构、劳动能力鉴定机构各一份）XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日人力资源和社会保障局XXX工伤认定更正通知书（202X）川“地区简称”工更XXXX号（申请人）我局主动发现或者根据你提交的关于（受伤职工）的工伤认定相关补充材料，经调查核实，决定将《XXX人力资源和社会保障局认定工伤（不予认定工伤）决定书》（文书编号）的相关内容予以更正

1.XXX更正为XXXo.本更正通知书是《XXX人力资源和社会保障局认定工伤（不予认定工伤）决定书》（文书编号）的组成部分，不改变原文书性质XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日人力资源和社会XXX保障局撤销工伤认定申请受理决定告知书（202X）川“地区简称”工受撤XXXX号（申请人）我局于—年—月—日受理了（受伤职工）的工伤认定申请经我局调查核实，因（原因），原工伤认定申请不符合受理条件，现决定撤销《XXX人力资源和社会保障局工伤认定申请受理决定书》（（202X）川“地区简称”工受XXXX号）XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日人力资源和社会XXX保障局撤销工伤认定决定告知书（202X）川“地区简称”工认撤XXXX号（申请人）我局于—年—月一日作出（受伤职工）的工伤认定决定经我局调查核实，因（原因），原工伤认定结论不适当，现决定撤销《XXX人力资源和社会保障局认定（不予认定）工伤决定书》（（202X）川“地区简称”工（不）认号）,并自撤销之日起60内重新XXXX作出工伤认定决定XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日人力资源和社会保障局XXX工伤认定再次调查告知书（202X）川“地区简称”工调XXXX号（申请人）根据（原因），我局将对（受伤职工）的工伤认定申请进行再次调查和认定若有新的证据材料，请你（单位）自收到本告知书之日起—日内向我局提交XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日人力资源和社会保障局XXX送达回执案由工伤认定送达文书名称受送达人送达方式送达地址签字受送达人签名或盖章年月日理由签字代收入及代收理由年月日备注送达人:人力资源和社会保障局XXX文书送达地址及送达方式确认书案由工伤认定案案号XXX告、为保证工伤认定程序顺利进行，应当提供准确的送达地址

1、经确认的送达地址适用于整个工伤认定程序

2、如送达地址有变更，应当在工伤认定程序期间内以书面形式及时更正知

3、代理人确认的送达地址视为当事人确认的送达地址

4、若提供的送达地址不准确、送达地址变更未及时更正导致相关文书未能被受送达人实际接收，直5事接送达的，文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，文书被退回之日为送达之日、由他人代收文书的，代收之日即为送达之日6项用人单位名称当事人（必填）联系电话人信息委托代理人联系电话确认当事人送达地址（必填）送达地委托代理人送达地址址确认其他指定人受送达人送达地址电子当事人同意人社部门采用电子送达通过邮箱接收的电子邮箱地址方式送达工伤认定的相关文书送达或请提供收件的传真号码委托代理人同意采用电子送达方式通过邮箱接收的电子邮箱地址方式送达工伤认定的相关文书及送达或请提供收件的传真号码地址确认职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位经办人联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工参加工作时间作岗位事故时间（XX时XX诊断时间分）、地点及主要原因受伤害部位职业病名称接触职业病危害接触职业病危害时岗位间受伤害经过简述（可附页）本人或本单位已经仔细阅读（听明白）本确认书的告知事项，并保证提供上述信息栏中的各项内容真实、准确、有效，愿意承担因信息错误或不实导致的不利后果，我同意XXX人力资源和社会保障局按照我所选择的方式或采取其它合法方式向我送达工伤认定相关文书送达信息确认当事人（签章）年月曰委托代理人（签字）年月曰申请事项申请人签字年月日（本栏由受伤职工或者其近亲属、工会组织填写）用人单位意见经办人签字（公章）年月日会险政门查料受经办人签字意社年月日资保和行负责人签字理部见审（公章）年月日备注填表说明

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚

2.单位申请的，在首页申请人处加盖单位公章

3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写

5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果

6.申请人提出工伤认定申请时，有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据

（一）职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；

（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；

（六）职工原在军队服役，因战因公负伤致残的残疾军人旧伤复发的，提交《残疾军人证》及由退役军人事务部门组织确认的旧伤复发医学鉴定意见

7.申请事项栏，应写明受伤职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字

8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章

9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见

10.此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份工伤认定申请材料接收清单申请人受伤职工姓名:序号材料名称份数页数材料性质

1.材料性质是指材料系原件或者复印件；备注

2.核对无误后，双方签字确认；

3.本清单一式两份，申请人和社会保险行政部门各留存一份申请人（经办人）（签字）日期年月B社会保险行政部门经办人（签字）日期年月H人力资源和社会保障局XXX工伤认定申请补正材料告知书（202X）川“地区简称”工补XXXX号（申请人）你（单位）于年—月一日提交（受伤职工姓名）的工伤认定申请收悉因你（单位）所提交的材料不完整，根据国务院《工伤保险条例》第十八条规定，请补正以下材料

1、

2、补正材料请在收到本告知书后在法定申请时限内及时向我局提交XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月曰人力资源和社会保障局XXX工伤认定申请受理决定书（202X）川“地区简称”工受XXXX号申请人受伤职工姓名身份证号码用人单位我局于年—月一日收到（申请人）提交的关于（受伤职工）的工伤认定申请，经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理根据国务院《工伤保险条例》第十九条第二款“职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任”的规定，用人单位在收到本决定书之日起—日内，向我局提交有关事故发生时间、地点、原因的书面情况说明及其他能够提供的举证材料受伤职工及近亲属如有其它举证材料，请在收到本决定书之日起—日内向我局提交逾期不提交的，视为无证据，我局将依法作出工伤认定决定人力资源和社会保障局（工伤认定专用XXX章）年月日社会保险行政部门联系人联系电话注本决定书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。