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文本内容:
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(住院科室)被检科室:扣分依得项目检查标准扣分标准据分组织与制度建设
1.查看资料科室医院感染管理小组
1.1组织、制度、职责不健科室医院感染管理小组职责
1.2全每项扣分,少人11制度建设科室医院感染管理制度
1.3次扣分,共分扣
0.
521.4参加院感知识培训人数>2/3完为止建立科室院感管理文档
2.
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等查看资料消毒效果检测报告整洁、齐全未建文档本项不得分,
2.2分5文件、报告等资料不全扣分,缺一份扣
30.5定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录
2.3分扣完为止,无记录、改进措施各扣分1实地查看严格执行无菌原则与操作规程一项不合要求扣分
1.治疗室、换药室清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识1清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置.,无过期.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,无菌纱布、棉球、棉签等2灭菌物品(•次性灭菌物品)-•经打开在小时内使用,注明开启时24间,消毒液棉球现用现泡.无菌持物钳及容器干燥使用,每小时更换一次,注明开启时间
34.药物现用现配,注射器中的无菌药液不得超过小时;无菌药液开42启小时内使用,注明开启时间
24.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂一经打开有效期天,注明开启时间,57无菌原则瓶盖严密.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽,在治疗台前、处理无菌物品、6力口药、注射等操作时戴口罩.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套
7.灭菌器械及物品由消毒供应室统一进行清洗、灭菌、供应8一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,科室
9.分不得自行购入
5.执行“抗菌药物临床应用指导原则”,严格掌握联合用药和预防用1查看病例,提问药的指征一项不合要求扣分;经验性用药不超过天
22.3提问回答不全酌情感染病例进行病原学检测,依药敏结果选用抗菌药
3.分
0.5~
1.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物;己明确病4抗菌药物使用毒感染者一般不用抗菌药物分医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识
35.严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染四.治疗室、换药室等每紫外线消毒两次,记录规范;紫外线灯管清1n洁,每周用酒精擦拭并记录95%.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录2实地查看,查看记录;.治疗室、治疗车、行房车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带3一项不合要求扣分L5一洗手消毒隔离.查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)
4.连续使用呼吸机时,湿化液用无菌蒸镭水每日更换,其螺纹管、湿5化槽等每周更换、消毒厂次
2.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化实地查看,查看记录6瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求一项不合要求扣
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换一次,湿化用
1.5分消毒隔离无菌蒸饰水每日更换,鼻导管清洁.雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾化器用后水槽8及雾化罐干燥放置.冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得存放个人物品9晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾病人被服清
10.分3洁无污迹按要求进行床单元终末消毒处理
11..拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理,晾干备用,12容器清洁五工作人员了解标准防护的主要内容
1.实地查看,提问.工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品2一项不合要求扣分,
2.工作人员掌握洗手指征,执行七步洗手法3标准防护分提问回答不全每项酌
3.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理4情分;抽查一
0.5—
15.发生职业防护事件时要及时向相关(医务科或护理部、院感科)人洗手,一步不合要求部门汇报扣分
0.5六建立医院感染病例登记簿,专人(监控医师)负责
1.散发医院感染病例填卡小时内报院感科,爆发病例及时报告,无
2.24漏项查看病历、记录一项不
3.医院感染发病率W8%(依专业特点而定)合要求扣2分,漏报率
4.医院感染漏报率W20%>20%每漏报1例扣
25.医院感染病原学检测送检率>50%分,爆发病例瞒报扣2感染病例管理发现多重耐药菌感染或定植要入时报告分,病原学检测送检率分
6.5每低扣V50%,1%
0.5分,无菌手术切口感染无菌手术切口感染率
7.W
0.5%率,超扣分,漏
0.5%2报例多重耐药菌扣12分,迟报扣分
1.科室感控人员认真执行感控小组职责,按医院院感科要求,配合做8一项不符合要求扣好院感管理各项工作,如病例监测、留置尿管相关泌尿道感染、多重分
0.5耐药菌等监测七各项检测达标空气检测
1.查看报告、记录每项占物体表面检测
2.分一项次超标扣医务人员手检测
20.
53.分,反馈检测仍超标扣消毒效果检测
4.使用中消毒剂检测分紫外线灯管监测1分手卫生依从率不达标
45.少一次扣分,强度
0.5扣分,无及V70uw/cm
216.紫外线灯管照射强度监测每半年1次,符合要求时更换扣2分手卫生依从率不达标扣分
2、每日消除垃圾,明确分类,放置在相应的垃圾桶内生活垃圾用1黑色袋,感染性废弃物用黄色袋(病理性、损伤性、药物性、化学性、无及时清除垃圾,每发病理性废弃物)有标识现一次扣分,垃圾
0.5分类不确切,发现一次各扣分;用袋包装不1医疗废物执行规范,无专用袋和标分识,各扣分
20.5交接记录不准确、不完、对一次性废物处理符合要求,每日按交接项目内容登记,资料准2善,发现一次各扣确、完善记录规范分1每违反一次扣分、感染性废弃物(病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃
0.53物)的消毒处理符合要求合计得分科室负责人:检查人:检查日期:。