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文本内容:
天津市河东区人民法院机动车交通事故责任纠纷要素表(原告填写)重要声明、为了帮助您更好地参加诉讼,保护您的合法权利,特发此表
1、本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需要了解的,请您务必认真阅读,如2实填写、本表的设计针对机动车交通事故责任纠纷案件,填写方法为在□打上、X或3V者在填上相关信息若本表中有遗漏的要素,您可以在本表中另行填写其中有些要素可能与您的案件无关,若您认为与案件无关的,可以填“无”或者不填
4、本表中所填写内容,属于您依法向法院所作的陈述,您填写的要素表副本,本院、,一7”・-hCi_l_xa.M%_L/.AUaX lI_%•**-ZM.I请填写与案件相关的以下内容
一、受害人基本信息
1、自然人姓名出生年月日户籍性质城镇口农村口户口所在地__________________________________________经常居住地__________________________________________
2、法人__________________________________________住所地__________________________________________主要负责人__________________________________________
3、受害人驾驶机动车保险情况投保交强险口投保商业险口
4、对事故发生经过及交警部门的责任认定结果是否有异议无异议□有异议口异议理由_________________________________________
5、起诉情况首次起诉口多次起诉口(该部分情况需提交证据身份证、户口本、公司营业执照、事故认定书、保险单、此前裁判文书及其他相关证据)
二、受害人发生损害情况
(一)基本情况
6、受害方是否已获得赔偿未获得赔偿口已获得赔偿口具体数额和明细赔偿人为被告个人口保险公司口
(二)财产损失情况
7、是否申请鉴定不申请口申请物品价值鉴定口申请车辆价值鉴定口申请其他鉴定口(如申请鉴定,以下情况可至鉴定完成后再填写)
8、各项费用主张(如存在疑问,可查询河东法院官网上的相关诉讼材料)种类数额计算方式
①车辆维修费
②车载物品损失费
③施救费
④车辆重置费用
⑤运营损失
⑥通常替代性交通工具费用
三、其他需要说明的问题:原告签名:时间。