中山市残疾儿童康复服务补助申请审批表

中山市残疾儿童康复服务补助申请审批表年度）姓名性别身份证号残疾人证号联系电话监护人关系身份证号残疾类别视力口听力口百语口肢体口智力口精神口（多重残疾可多选）残疾等级一级口二级口三级口四级口户籍地址经济状况一般口低保口低收入口康复训练内容（请在对应的口内打视力定向行走及适应训练口视功能训练口听力与言语听觉言语功能训练口肢体运动及适应训练口智力认知及适应训练口孤独症沟通及适应训练口康复训练需求康复训练形式（请在对应的口内打全日制口每个训练日（参照公办机构要求，日间全天合理安排上下午训练）在康复机构的康复训练时间不少于小时，每周单训不少于小时51非全日制（请按照实际选择以下其中一项训练形式及时间，在对应的口内打“”）□每个训练日在康复机构的康复训练时间不少于小时丁每周单训不少于小时；31□每周单训不少于次，每次不少于小时；31口每周开展不少于小时且康复效果与上述模式相当的集体教学3残疾儿童监护人申请申请人签名年月日机构审核意见市残联审批意见审核人审核人公章公章年月日年月日填表说明.此表一式叁份，由残疾儿童监护人填写，申请人、市、镇（街道）残联各执一份

1.附家庭户口簿或身份证、残疾人证的复印件（未办理残疾人证的岁残疾儿童需提供中山市残疾20-6儿童诊断定点医院出具的符合残疾评定标准的诊断证明书）困难家庭需提供低保、低收入证复印件

3..所有复印件要加盖镇（街道）残联公章，确认复印件与原件一致

4.康复训练需求项目依据评估机构出具的“康复需求评估意见表”填写

5.在定点医疗康复服务机构门诊进行康复训练的，按照非全日制康复训练形式进行康复，享受我市社会6医疗保险待遇和医疗救助后个人负担部分参照非全日制康复训练标准给予补助。