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妊娠遇到腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞抢救处置2023在妊娠急腹症的病因中,腹主动脉瘤破裂()在妊娠期间的发生RAAA率明显高于非妊娠期间,是妊娠期最为灾难性的合并症,即使积极救治仍有较高的病死率妊娠合并肠系膜血管栓塞()虽然是一种MVO罕见的外科急腹症,但由于早期症状不典型和无特异性检查,误诊率和病死率也都较高本期重点为大家总结妊娠期合并、的RAAA MVO诊疗要点妊娠期合并RAAA腹主动脉瘤()的自然病程不可逆转,表现为瘤体逐渐AAA增大直至破裂;一旦破裂,病死率可高达90%妊娠是发生主动脉病变的独立危险因素之一,高雌孕激素水平和高动力循环状态增加了患病的易感性对妊娠合并的孕产妇,应予以孕前直至产后的多学科综合管理,AAA尽量避免恶性事件的发生(-)妊娠期抢救治疗要点RAAA、早期识别,明确诊断患者发生破裂之前,大多症状隐匿,不1AAA易察觉,破裂后的临床表现复杂,多半数患者并不出现其特征性三联征(突发性腹部或腰背部剧烈疼痛、血压下降甚至休克、腹部搏动性肿块)当孕妇出现突发性顽固疼痛,放射至腹股沟区,伴有恶心、呕吐等症状,要考虑到主动脉夹层或可能,以期能及早识别RAAA在非妊娠期,超声检测的敏感度和特异度高达妊娠期实AAA100%施有一定难度,建议在病情允许情况下完成检查,获取关于CTA AAA更精确的信息病情恶化的患者,可直接行动脉造影明确诊断、术前评估2妊娠期孕妇术前抢救需要多学科团队密切合作美国血管外科RAAA学会()年指南推荐了分钟”的时间框架,要求SVS2018“30-30-30院前诊断、转院时间和急诊准备时间均控制在分钟之内治疗方案30的选择取决于孕周、孕妇基础疾病和胎儿情况等多方面因素若发病在妊娠周前,考虑在保胎的基础上实施手术修复,继续妊娠;28若发病在妊娠周,根据胎儿情况决定是否娩出,对于已出现血28~32流动力学不稳定及脏器缺血表现的孕妇,应立即行剖宫产和腹主动脉修补术若发病在妊娠周以后,剖宫产联合腹主动脉修补术似乎为母胎提供32了最佳生存机会对于合并有严重先天性心脏病,如综AAA Marfan合征主动脉直径超过以上者,妊娠风险达级以上,孕妇死亡4cm IV率及母儿并发症重度增加;一旦发生不建议继续或再次妊娠RAAA,、麻醉选择2麻醉诱导也是导致孕妇死亡的重要因素对于血流动力学不稳RAAA定的患者,首选局麻下主动脉腔内球囊阻断术,术中应尽可能缩短肾动脉的阻断时间,合理使用利尿剂及血AEBO管活性药物,维持相对稳定的肾脏灌注压对于术前缺乏影像学资料且血流动力学不稳定者,在液体复苏同时,予以局麻下、腹主AEBO动脉及双骼动脉造影,评估发生部位及血管解剖条件,是快速RAAA安全的急救措施,可待血流动力学稳定后再实施全麻、手术方式与术后监测4目前的主要治疗手段是开放手术和腔内修复术AAA开放手术创伤大,风险高,并发症多,存在很大局限性;EVAR0手术时间短,创伤小,操作简便,术后恢复时间短等EVAR腹膜后间隙综合征是导致修复术后患者死亡的一个主要ACSRAAA因素膀胱测压是目前公认的测量腹腔内压的“金标准,膀胱压力超过可诊断需立即采减压措施目前尚无确切有效的25mmHg ACS,F治疗方法,但快速止血、缩短患者低血压状态的时间、术中及术后对各型内漏积EVAR极治疗是避免发生或减轻其程度的有效措施ACS
(二)妊娠合并的全程管理AAA对于患有主动脉疾病的女性中,需要反复强调孕前咨询的重要性,告知妊娠对心血管系统的改变,进行全面的心脏评估,解释妊娠期RAAA风险增加,尽量妊娠期以外行手术修复建议患有潜在主动脉疾AAA病或遗传综合征的患者进行计划生育,采取有效避孕措施在母体死亡风险超过的情况下应避免妊娠,如综合征等10%Marfan妊娠期的医疗管理以血压控制和心率调节为中心血压控制和受体B阻滞剂目前认为可能有助于延缓瘤体扩张速度,降低病死率ACEI和他汀类药物可在一定程度上降低合并的心血管疾病风险,但对AAA是否获益尚不明确,尤其是妊娠期对胎儿损伤的风险妊娠期首选拉贝洛尔和美托洛尔对于孕前未完成遗传咨询的患者,在妊娠早期进行产前诊断咨询对于合并的产妇,剖宫产是安全合理的选择有阴道分娩条件者,AAA建议给予硬膜外麻醉镇痛,减轻母体疼痛反应并降低外周血管阻力,尽量使用产钳或胎吸缩短第二产程分娩直至产后个月,仍有动脉3瘤破裂风险,需定期复查评估妊娠期合并MVO妊娠合并比较罕见,因早期症状不典型和无特异性检查,MVO误诊率和病死率较高肠管对完全缺血的耐受时间为小时,要求早诊断、早干预12((、临床表现与风险因素)肠系膜动脉栓塞)起11EAMI病急骤,典型临床三联征包括突然
①出现剧烈腹痛与体格检查不符合;
②恶心、呕吐或腹泻等胃肠道排空症状;
③40%〜80%的EAMI患者存在明显的血栓来源,例如房颤或近期心肌梗死房颤、心脏瓣膜疾病、充血性心衰、近期心机梗死和细菌性心内膜炎是的危险因EAMI素约的患者并发房颤,约的患者既往有栓塞史1/2EAMI1/3()肠系膜动脉血栓形成()起病缓慢,通常有慢性2TAMI餐后腹痛、进行性体重减轻或“食物恐惧等症状的主要病因TAMI包括动脉粥样硬化性疾病和血脂异常(()肠系膜静脉血栓形成)亚急性起病,腹痛症状3VAMI轻,常有腹部胀痛、食欲减退与排便习惯改变等,常可持续1〜2周,继而伴有剧烈的腹部疼痛、呕吐,约的患者并发腹泻和血便常1/5与血流动力学改变或血液高凝状态有关,例如肝硬化、重度胰腺炎、腹部创伤和恶性肿瘤等、辅助检/实验室检查目前没有特异性实验室参数可用于早期检21测其中乳酸升高、白细胞增多和二聚体升高有助于证实临床MVO,D-怀疑彩色多普勒超声超声是孕妇急腹症首选的影像学检查,易受肠道气2体、腹壁肥厚、增大的子宫遮挡肠管以及超声医生的经验等影响血管造影是目前普遍认可诊断3CT CTACTA MVO的首选检查,可直观显示肠系膜血管充盈情况,明确病变血管阻塞部位、程度、侧支循环及远端灌注情况磁共振成像及磁共振血管造影这两4MRI MRA种方法的敏感度及准确率高,无肾毒性及电离辐射,使其在孕妇中的应用较更有优势,但其价格较为昂贵,检查耗时较长,应用较为CT受限、妊娠合并的治疗支持治疗对孕妇应采3MVO1MVO取严格禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正血容量、合理镇静镇痛、纠正酸中毒和水电解质紊乱、吸氧、抗感染等措施抗凝治疗所有的孕妇,只要没有明确的禁忌证,就应该积极2MVO使用肝素抗凝治疗妊娠期优先选择低分子肝素和普通肝素,期间监测血小板和血清肌酊水平;LWMH对肾功能不全者,建议降低使用剂量孕期抗凝治疗的最佳持续时间尚不明确对于妊娠期并发的抗凝治疗的疗程至少应个月,产后至少周;MVO,3~66如有不可逆病因的情况,则需终生抗凝治疗抗凝治疗是患者的VAMI一线治疗这类患者通常无需手术,很少有全身溶栓治疗指征利伐沙班等新型口服抗凝剂无需监测凝血功能,可以更简便地应用于临床介入治疗妊娠合并的孕妇经常规抗凝治疗小时后,若3MVO48~72症状持续加重,存在肠坏死高危风险,但病情稳定,尚未出现肠穿孔、肠坏死及腹膜炎表现时,可考虑介入治疗介入治疗并不能代替抗凝治疗,在介入治疗后仍需常规抗凝外科手术治疗手术方式有传统切开取栓术、肠系膜动脉搭桥术、肠4切除术、二次手术等对于有腹膜炎、难以控制的下消化道出血、肠坏死或肠穿孔迹象的患者,首选剖腹探查术如果栓塞部位为动脉主队协作对高度怀疑或确诊的MDT MVO干,应首选动脉取栓术多学科5孕妇,应立即启动展开疑难危重病例讨论,制定手术决策MDT,MDT对于无腹膜炎的患者,血管内治疗可考虑作为一线治疗当存在血流动力学不稳定或脓毒性休克时,急诊手术是腹膜炎的首选治疗方法对于血流动力学稳定的腹膜炎患者,应首先进行血运重建和肠道活力评估、预防正确识别孕产妇静脉血栓栓塞发生的风险并对风险进行4VTE分级,是预防的关键根据风险评分进行产前和产后预防,VAMI VTE预防措施主要包括补液、适当活动、机械预防和药物预防参考文献、吴艳欣,梁赞雄,王子莲.妊娠期急腹症的早期识别和预1警[几中国实用妇科与产科杂志、陈秋和,胡,2023,394:387-
391.2雅毅.妊娠合并肠系膜血管栓塞的处置[几中国实用妇科与产科杂志,、印贤琴陈敦金妊娠期腹主动脉瘤破裂的2023,394:398-
402.3处置[]中国实用妇科与产科杂志,J.2023,394:411-
414.。