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文本内容:
代码:编号:重庆市病残儿医学鉴定申请审批表申请人姓名夫妻患儿姓名_________________________________家庭住址_________________________________重庆市病残儿医学鉴定专家组鉴定意见病史及治疗:症状及体征:辅助检查疾病诊断病残程度医学建议鉴定组长签名鉴定组成员签名年月日(盖公章)市级鉴定病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴页区县卫生健康委员会审批意见审批小组成员签名委负责人签名年月日盖公章)填表说明、本表由重庆市卫生健康委员会统一制作,报国家卫生健康委1员会备案,表中内容不得随意改、本表用钢笔填写,字迹须工整,填写清楚,不得漏项,无内2容填写的须用斜线划掉、本表由申请鉴定者填写一式两份,贴上母子双人近期照片,3乡镇(街道)卫生健康办加盖钢印或骑缝章(一式二份),并附三级以上医疗机构疾病诊断书和必要的辅助检查检验报告单,方可参加鉴定、封面代码及编号不填写4重庆市卫生健康委员会制贴照片处患儿患儿右拇指纹母子(贴后加盖卫生健姓名近期康办骑缝章)合照性别出生时间父亲工作出生时间单位姓名母亲工作出生时间单位姓名女方身份证号男方身份证号联系电话联系电话申请理由:申请人签字父年月日村(居委),单位意见负责人签字年月日(盖公章)乡镇(街道)卫生健康办调查记录患儿为第胎,第产(顺产、难产、剖腹产)孕期母亲健康状况良好、患病病名患病时间:有无毒害物接触史有无(射线、铅、汞、笨、不良药物等)接触史患儿母亲自然流产次,人流次,药流次,早产次,死胎(产)次,原因有无子女死亡及其原因家系调查(祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨是否有相关疾病)调查者签字:社会调查调查者签字:乡镇(街道)卫生健康办意见卫生健康办主任签字乡镇(街道)卫生健康办(盖章)年月日区县病残儿医学鉴定初筛意见病史及治疗症状及体征辅助检查初筛诊断鉴定组长签名鉴定组成员签名:(盖公章)三级以上医疗机构曾经诊治出据的诊断证明书、必要辅助检查报告单、住院病历等资料粘贴页。