文本内容:
老年人健康管理核查表1基础资料
1.1机构名称_______________________中心(服务站)1,2档案编号—
1.3姓名_____________
1.4性别
①男
②女年龄________—L5联系方式_____________________2档案联系情况回答问题者与核查对象的关系
2.1
①本人
②家属
③其他(_____________)
④未联系上(结束问卷,作为失访)您个人/核查对象有居民健康档案吗?
2.2
①有健康档案
②记不清或不了解(结束问卷,作为失访)
③没有健康档案(视为不真实,结束问卷)
2.3档案是否失访
①失访(结束问卷)
②不失访(转入真实性核查)3档案真实性核查您自己/核查对象,在过去一年内是否接受过社区卫生服务中心(站)的健康体检服
3.1务?
①是
②否(视为不真实,结束问卷)这些体检服务是免费的吗
3.2
①是
②不是(收费金额及原因___________________________________________
3.3居民健康档案是否真实
①真实
②不真实4老年人健康体检记录规范性核查健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(20117年版》的
4.1要求
①是
②否(视为不规范)是否有健康体检中的辅助检查化验单(原件或复印件)
4.2
①有
②没有(视为不规范)健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压、空腹血糖任一项未填,为不规范)
(1)症状
(2)身高、体重
(3)血压
(4)一般状况检查
(5)生活方式
4.3
(6)视力、听力和运动能力
(7)心、肺、腹部检查
(8)空腹血糖
(9)现存主要健康问题
(10)主要用药情况
(11)健康评价
(12)健康指导
(13)B超
(14)血脂
(15)血常规、尿常规
(16)肝、肾功
4.4是否规范
①规范
②不规范5健康知识知晓情况
5.1饮食要少盐,您知晓吗?
①知晓
②不知晓
5.2吸烟和被动吸烟会导致癌症、心血管、呼吸系统疾病等多种疾病,您知晓吗?—
①知晓
②不知晓日常生活中要避免跌倒,您知晓吗?(或社区医生跟你说过吗?)
5.3—
①知晓
②不知晓6服务满意情况
6.1您对这个机构提供的服务满意吗?
①满意
②不满意不满意的原因
①服务态度.
②服务水平
③服务环境
④服务内容
6.2
⑤其他____________________________________________________考核人(签字)考核日期年月日。