护理学案例分析

案例分析

1.某男性患者，65岁，既往有高血压心脏病病史，因上消化道出入院，经输血输液后，测cvp12cmH2o,血压70/50mHg,请问此时该患者可能发生了什么？如何处理？答

1、可能发生了心功能不全或者容量不足

2、应即将采取补液实验a、取等渗盐水250ml于5—10min内静脉注入；b、若BP升高而CVP不变，提示血容量不足；c、若BP不变而CVP升高3—5cmH20,提示心功能不全

2.患者刘青，男，72岁，诊断为ARDS,赋予呼吸机辅助呼吸，呼吸VT360ml/min,测量平台压大于30cmH20,呼吸机给的氧浓度为90%,血氧饱和度在90%,此时可以采取赋予患者通气模式？如何进行此项操修答

1.俯卧位通气俯卧位通气流程1,家属签署知情允许书（俯卧位通气目的及相关并发症）2,医生开医嘱行俯卧位通气责护评估患者禁忌症、意识,体重、生命体征、用药、，管道,皮联状况、有无特殊治疗（如CRRT,ECM0）用物准备:水枕或者防压疮脂肪垫，软枕3~5个，泡沫水胶体敷料、电极片,约束带2）传感器校零时，应保证传感器在第四肋间腋中线水平处，以保证测量的数值准确，患者变更体位时始终保持传感器位置正确3）为保证动脉测压管的通畅应定时冲洗，压力袋的压力要大于300mg4）当动脉波形浮现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处于打折或者血栓阻塞现象，处理揭开贴膜，若打折调至正常，若阻塞应先抽回血再进行冲洗，防止血凝块冲入动脉内，并消毒待干后贴上贴膜5）动脉测压管内严禁进空气，应定时检查管道内有无气泡6）定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、皮温异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）7）为防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作8）保持动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换贴膜，消毒穿刺点时，范围应大于贴膜的范围9）待患者病情平稳后，应及早拔出动脉穿刺针10）拔管时局部压迫10min人员准备:至少5名医护人员（主管医生站于床头固定头部及气管插管;床两侧各站2人1名有经验的医生或者护士放软枕或者水垫，发出号令和指挥并观察患者生命体征）患者准备

1、暂停饮食30min,清醒患者赋予解释，遵医嘱赋予镇静镇痛或者肌松药物（镇静评分RASS处于-3~-4分,镇痛评分2分

2、妥善固定气管插管及各引流管,暂时夹闭引流管,保持液路通畅

3、倾倒冷凝水,充分吸痰及清理口鼻腔分泌物,头部及臀部垫好护理垫、脱下病号服，去除电极片，保留指脉氧夹

4、泡沫敷料保护压疮好发部位（前额、眼、颤骨、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩峰前侧面、胸部、乳房、双侧臀前上棘、双时关节、膝关节、骰骨面、会阴部及足趾）翻身步骤

1.将患者平移至远离呼吸机床边缘,转为侧卧位（手臂放在身体下面）,迅速将枕头置于病人的额部、肩部、骸部,小腿对应的床上位置，进而将患者俯卧于床上,将患者头偏向一侧（注意避免眼部受压），评估气管插管位置，保证通气,将手臂与身体平行放置或者与头部平行放置，给予双上肢适当性约束

2、调整男性患者阴囊和女性患者乳房位置

3、将电极片及心电导联移于青部,摆布两侧交接各导管,整理液路，开放并固定各引流管,调整舒适卧位防止颜面部水肿及减少眉残留:床头抬高15~30度至少每2h变换一次头部及上肢体位,不能变换头部位置者可Q1h将头托起腾空减压至少60s俯卧位通气结束

1.妥善固定各管路,暂时夹闭引流管,去除青部电极片,将患者平移至挨近呼吸机床边缘,转为侧卧位,撤出较枕和泡沫敷料,将患者摆放至仰卧位

2.将电极片及心电导联贴于胸前摆布两侧交接各导管,整理液路,开放并固定各引流管,穿好病号服,调整舒适卧位记录俯卧位通气开始和结束的时间及治疗期间的生命体征及病情变化

3.患者，男性，72岁，发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物蓦地增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐晚20点来医院急诊，查体一般情况尚可，生命体征平稳右腹股沟区肿物，进入阴囊，肿物壁张力高，有压痛腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声既往前列腺增生，排尿艰难20年查体，有手术指针，而无明确手术禁忌证行急诊手术治疗，解除疝嵌顿简述腹外疝患者术后如何防止腹内压升高？答

（1）注意保暖，防受凉，积极防治呼吸道感染；⑵保持排便通畅，便秘者及时给缓泻剂；⑶预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病;⑷逐步增加活动量，3个月内避免重体力劳动

4.患者李某，男，65岁，因“呼吸衰竭”入院，行气管插管术，予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机报警高呼吸频率请问你作为李某的管床护士，你将如何查找原因并作出处理答1患者原因呼吸肌的先后负荷增加发热、感染性中毒、心衰心理或者情绪导致的人机对抗处理及时对症处理患者的病情；心理辅导，更改模式、调节参数、适当镇静2呼吸机外部管路原因呼吸机管路内积水处理间断巡查呼吸机管路,及时清除管路或者积水杯内的积水3呼吸机参数设置不当，触发灵敏度设置过高、设置的潮气量或者压力低处理子细观察患者与呼吸机的协调性调节参数，适当应用镇静剂

5.陈兰，女，64岁，特大型颅脑损伤术后，持续呼吸机辅助呼吸，患者血流动力学稳定，如何进行外出CT检查答

1.向患者或者授权委托人解释转运的目的，风险，并签字确认

2.评估病情、生命体征、心理状况、仪器使用情况，核对医嘱确定检查时间及检查项目

3.准备急救护理盒、呼吸囊、便携式呼吸机、血氧仪、氧气筒、心电监护等

4.固定各种管道及监护设备根据医嘱保留输液通道;接氧气筒、心电监护；固定好胃管、引流管、尿管等，保持通畅

5.通知检查科室电话通知检查科室做好准备，同时通知电梯

6.运送病人转运途中检查并密切观察病情变化保持管道通畅

7.检查完毕护送病人回ICU,核对病人信息，按病情处理

8.记录整理床单位，为病人取适当体位；整理用物、归位放置；做好护理记录

6.患者男，68岁，因中度一型呼吸衰竭需要使用经鼻高流氧疗，患者不了解仪器，认为和普通的鼻导管吸氧没有区别，不配合使用，作为护士应该如何取得患者配合？答；

7.王某，男，39岁，“因一小时前祸入院”，诊断为:急性特重型颅脑损伤，术后转入监护室，患者体温不升，肌肉颤动血压89/40mmHg,血氧波信号不良，分析血氧饱和度测不出的原因答

8.患者李某，男，60岁，入院诊断呼吸衰竭，使用无创呼吸机辅助呼吸已无法保证正常氧供请问护士需要配合医生做哪项操作？针对这项操作需准备哪些物O9口口（答需要配合医生行气管插管所需物品有

7.5号的气管导管2根，管芯（塑料），简易呼吸器，可视喉镜，牙垫，固定胶布，吸痰管，灭菌手套2双，气囊测压表，听诊器，5ml及20ml注射器，遵医嘱备镇静镇痛药（如咪达嗖仑，芬太尼，丙泊酚等），软枕，管道标识，笔，剪刀负压装置，呼吸机，急救车

9.汪敬一，男，65岁，因“呼吸衰竭”入院，行气管插管术，来时意识成昏迷状，予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，入院后医嘱予以哌拉西林，莫西沙星等药物治疗2周口腔有乳白色分泌物，已留取痰培养进行口腔护理前应如何评估口腔情况？选用何种漱口液？答评估内容

1、口唇色泽、有无干裂、出血、疱疹

2、口腔黏膜颜色、完整性、有无溃疡、白斑

3、牙齿数量、有无假牙、蛀齿、是否坚固

4、牙龈有无肿胀、出血，舌苔颜色、厚度

5、长期使用抗生素，有真菌感染选择溶液1%-4%碳酸氢钠溶液

10.12床患者朱芙蓉，女，67岁，脑梗1年余，神志清晰，但不能言语，肌力1级，患者有高血压、糖尿病等基础疾病，如何选择鼻饲营养液，如何预防鼻饲管阻塞？答

1.可以选择瑞代

2.间断喂养先后用20-30mI温开水冲洗胃管，持续喂养时每4小时冲洗饲管1次，每次检查胃残留也要冲洗饲管

11.患者李某某女80岁，重症肺炎，遵医嘱输注

0.9氯化钠100ml,亚胺培南（泰能）2g,静脉输液，50ml/h,TID护士王某在给病人O用输液泵输注过程中先后浮现管路阻塞，管路气泡，系统出错等报警，此时患者李某某很焦躁，耽心机器报警影响治疗，药液浪费等问题如果你是护士王某，你该怎么办？答1）当针头或者输液管路彻底阻塞时，按住手键，检查管路通畅后按开始键2）泵在运行过程中泵内超声波气泡传感器检测到气泡或者输液器安装不正确就按了启动键，按住手键，排除管路气泡或者正确安装输液管路，按启动键3）因操作不当可能会造成机器故障，泵内双CPU互检，按电源键关机重启及时处理报警信息后，安抚患者，药液已经为您输上去了，泵只是短期住手治疗，药液在输液管路内不会造成浪费，不会影响治疗，取得患者谅解，输液过程中加强巡视12一患者“咳嗽咳痰3天”入院，生命体征T

37.5℃P101次/分R28次/分BP124/89MMHg,Sa0280%呼吸费力，皮肤紫组，查血气结果为PH

7.39,Pa0250mmHg.Paco260mmHg,BE1mmol/l.

1.患者诊断？

2.如何选择制定氧疗方案答

1.二型呼吸衰竭

2.对II型呼吸衰竭病人应赋予低浓度、低流量（1~2L/min）给氧，维持Pa02在8kPa即可

13.一例使用有创呼吸机辅助通气患者呼吸频率很快，血氧饱和度下降，呼吸机频繁报警，浮现什么情况请问如何做好通气效果的观察？答人机对抗通过对患者意识、末梢循环、生命体征、胸廓起伏、血气分析、潮气量、人机协调等情况的观察以判断患者通气良好还是通气不足

14.一例使用无创呼吸机的AEC0PD患者，频繁取下面罩，应用无创2小时血气分析显示Pa02没改善，此时应采取的护理措施？答心理护理，做好解释，消除紧张焦虑，向患者解释面罩的结构，有呼气孔，面罩处给氧；体位，床头摇高30~45，使头颈肩在一条直线上，气道得到开放赋予扣背，教会患者咳嗽，及时排痰；教会患者配合呼吸机呼吸，呼吸机送气时吸气，用鼻吸气；观察呼吸机漏气量，潮气量，气道峰压是否正常

15.一例患者在SBT试验T形管试验过程中浮现明显主观感觉不适，发汗，辅助呼吸肌参预呼吸，此时对患者应做何评价，采取何处措施？答患者SBT试验失败即将终止试验，启动呼吸机，人工气道连接呼吸机，赋予试验前模式和参数积极寻觅失败原因，赋予患者稳定、充分的呼吸支持，保证患者夜间充分歇息一旦原因被解除同时患者能通过试验前评价和3分钟试验，则可继续进行SBTo SBT每天只需进行1次

16.患者，男，因车祸伤致全身多处损伤入院，来时脉搏103次/分，呼吸21次/分，血压106/61mmHg,在手术室行脾切除术后转入ICU,现在血压89/52mmHg,面色苍白，四肢湿冷，尿量少

1、采取哪种方式测量血压比较准确，为什么？

2、护理时注意事项有哪些？答

1.采取无创动脉血压监测，直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压，袖带宽度及松紧度影响，其结果准确可靠，并可随时取值

2.注意事项1）动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或者渗漏。