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文本内容:
全身体格检查、普通检查及生命体征1准备和清点器械1自我介绍性别、年龄、发育正常、营养良好、表情自然、2[3神志清醒、无病容、自主体位、体型正常、姿式正常、语调、语态、步态正常、皮肤黏膜正常〔共项12洗手3测量体温,擦干腋下,腋温分钟、体温
51036.6C单手触槌动脉至少秒脉搏次/分,脉搏每分钟次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常双手同时触诊双6307070侧槎动脉,检查其对称性计数呼吸频率至少秒,双侧梯动眠眠搏一致有力,呼吸每分钟次73018测右上肢血压,血压8120/80mmhgo、头面及颈部2观察头部外形、毛发分布、异常运动等;1触诊头颅[2汇报颜面无水肿,头颅未见畸形毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮,未见局部脱发及瘢痕头部未见异常运动头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷视诊双眼及眉毛3汇报双眼裂等大双侧眼睑未见下垂、水肿双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落分别检查摆布眼的近视力用近视力表433cm汇报左眼裸眼视力〔或者矫正视力右眼裸眼视力或者矫正视力10,l.Oo检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜5检查双侧泪囊[6〕分别翻转摆布上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜17汇报睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血巩膜未见黄染双侧泪囊未见红肿及分泌物检查眼球运动检查六个方位距离825cm汇报双侧眼球运动自如眼震阴性检查瞳孔不用手电筒9汇报双侧瞳孔对称,等大等园,直径约3mm检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射〔用手电筒[10汇报双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在手法先左后右,先直接再间接检查集合反射11汇报双眼集合反射存在手法医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛观察双眼有无向内斜视5〜10cm,观察双侧外耳及耳后区12触诊双侧外耳及耳后区13汇报双侧耳廓对称、无畸形,外耳道通畅,未见分泌物乳突区无压痛触诊颍颌关节及其运动14汇报颍颌关节无压痛,关节活动不受限手法将双手食指、中指先放在耳前,然后再将中指放在外耳道,令受检者张口分别检查双耳听力〔检查者磨擦手指,受检者掩耳闭目15汇报双耳听力粗测正常手法受检者捂住左耳,医生手在米外搓指逐渐移向左耳1观察外鼻16部听诊全腹6叩诊肝上界7山叩诊肝下界汇报腹部叩诊轻度鼓音肝上界在右锁骨中线第肋间,肝下界在肋缘处肝浊音界范围大约57cm手法先全腹叩诊,脐开场,九区法逆时针旋转叩诊肝界先叩上界,右锁骨中线第肋间向下至清音变浊音处,标记2肝下界,由锁骨中线脐右开场向上,鼓音变浊音处,标记,再用直尺测量检查肝脾区有无叩击痛9汇报肝区、脾区、胆囊区无叩击痛手法左手掌置于肝区、脾区肋骨上,右手叩击手背,问询受检者是否疼痛锤击一次检查挪移性浊音〔经脐水平线先左后右10汇报腹部挪移性浊音阴性手法右脐开场向左侧叩诊,直到鼓音变浊,固定手指令受检者右侧卧位,医生手指不能动,然后再向脐部叩诊浊音不变然后手指挪移过程中,浊音变为鼓音为正常,手指叩到脐部,令受检者平卧,再向右叩至鼓音变浊,固定手指,令受检者左侧卧位,余同上浅触诊全腹部自左下腹开场,逆时针11深触诊全腹部〔自左下腹开场,逆时针12汇报腹软、腹部无压痛、未触及包块手法浅手平放在腹壁,四指稍用力,自左下腹开场,逆时针触摸腹壁深令受检者张口呼吸,手平放在腹壁,四肢用力下压,自左下腹开场,逆时针触摸腹壁在右锁骨中线上双手法触诊肝脏+在右锁骨中线上单手法触诊肝脏〕13在前正中线上双手法触诊肝脏14汇报肝脏未触及手法左手掌面平托于受检者右后胸壁肋部,拇指伸下右下胸壁,按压胸壁,限制胸壁扩张幅度右手手掌平放11~12在右下腹,腕关节伸直,指并拢,食、中、无名指指腹梯侧,在腹直肌外缘,对准右季肋部受检者张口呼吸呼2〜5气时用力深压,手指向上挪移吸气时手指不能向季肋部位挪移,随吸气腹壁抬高时,手指轻度抬高,右手主要是根本停在原地迎碰随吸气下移的肝脏前正中线肝脏触诊,左手掌及四指压在剑突上,拇指压在右肋缘,手法同上检查肝一颈静脉回流征15汇报肝一颈静脉回流征阴性手法暴露受检者颈部医生右手指并拢,压迫受检者右上腹分钟观察颈部静脉压迫后颈部静脉怒张、增粗、2〜51或者升高>心率增快,为阳性1cm,检查征[16Murphy汇报征阴性Murphy手法左手四指平放在肋缘上方胸壁处,拇指放在右肋缘与腹直肌交点处,用力按压同时,令受检者深吸气,观察吸气过程中是否因为按压处疼痛,蓦地屏气单手、双手法触诊脾脏17如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏18汇报脾脏未触及手法左手并拢,手掌放在受检者左胸壁下部肋处,稍用力施压限制呼吸,右手自脐部开场,与左肋弓垂直方向9〜10触摸吸气用力顶住触摸,呼气手指随呼吸上抬,并且向肋弓部挪移再令受检者右侧卧位,手法同上双手法触诊肾脏19汇报双侧肾脏未触及手法左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁,右手掌四指平放在左下腹,食指、中指端对准左季肋部,随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸,并且手指逐渐移向季肋部吸气用力顶住触摸,呼气手指随呼吸上抬,并且向季肋部挪移()检查腹部液波震颤20汇报液波震颤阴性手法用手指叩击腹部,检查有无波动感()检查腹部痛觉〔或者触觉,双侧比照)受检者闭眼21汇报腹壁痛觉存在手法令受检者闭眼,用曲别针测试,由左到右、由上向下、摆布比照,受检者手示摆布侧()检查腹壁反射[上中下双侧比照)(如下图的)22汇报腹壁反射存在手法用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序观察腹肌收缩XZ、上肢6)正确暴露上肢[1〔〕观察上肢皮肤、关节等〔双侧比照)2汇报双上肢对称,皮肤未见黄染、皮损、瘀斑、皮下结节,双上肢未见肿胀、畸形()观察双手及指甲(双侧比照)3汇报甲床未见苍白、紫组双手指间关节、掌指关节未见肿胀畸形()触诊指间关节及掌指关节4汇报指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛手法右手拇指、食指逐个按压指间关节掌面、反面、侧面掌指关节用右手,掌心向下,拇指按压手背掌指关节、食指中指按压受检者掌面关节)检查指关节运动[5汇报指关节运动自如手法令受检者举起双手,展开手指、弯曲指关节、再弯曲掌指关节、再握拳然后再伸开手指,令受检者拇指对掌,其余四指伸平)检查双手握力[6汇报双上肢远端肌力正常手法令受检者紧握医生两个手指,医生用力向外抽)触诊腕关节[7汇报双侧腕关节无肿胀及压痛手法按压腕关节掌面、反面、两侧()检查腕关节运动8汇报双侧腕关节活动自如手法令受检者伸直前臂、手掌,掌心向下,注意伸直令受检者腕屈背(背伸)、垂腕(掌屈))触诊双肘鹰嘴和肱骨牌状突〔先查左侧,然后查左侧滑车上淋巴结)[9()触诊滑车上淋巴结10汇报双侧肘关节无压痛,肘关节构造正常滑车上淋巴结未触及肿大手法左手医生用左手提起受检者左手腕,提向头端使肘部抬高右手拇指按压肱骨内牌,中指按压肱骨外牌,食指按压鹰嘴,呈三角形,将受检者手腕再提高使上肢伸直,后呈一条直线右手顺势触摸左滑车上淋巴结右手医生用右手提起受检者右手手腕,提起前臂左手拇指按压肱骨内段,中指按压肱骨外觊,食指按压鹰嘴呈三角形,使受检者伸直上肢,后成一条直线左手顺势触摸左滑车上淋巴结)检查肘关节运动[11汇报双侧肘关节运动自如手法令受检者屈肘、伸肘()检查屈肘、伸肘的肌力12汇报双上肢近端肌力正常手法令受检者屈肘,医生用力向外拉,然后,受检者向外推,医生向内推暴露肩部13视诊肩部外形14汇报双侧肩关节对称、饱满触诊肩关节及其周围15汇报双侧肩关节及其周围无压痛检查肩关节运动16汇报双侧肩关节运动不受限手法令受检者左手绕过头顶,触摸右耳右侧反之亦然〕检查上肢痛觉〔或者触觉,双侧比照17汇报双上肢痛觉正常,双侧对称手法令受检者闭上眼睛,用曲别针刺摆布上臂、摆布前臂、摆布手臂注意摆布对照检查肱二头肌反射〔双侧比照〕18检查肱三头肌反射〔双侧比照19检查挠骨骨膜反射〔双侧比照20注意顺序左二头肌、右二头肌、右三头肌,左三头肌左梯骨骨膜,右梯骨骨膜汇报双侧肱二头肌、肱三头肌反射、双侧槎骨骨膜反射存在手法将受检者双手放在脐部,左手拇指按住受检者左侧肱二头肌腱,叩击医生左手拇指盖左手拇指按住受检者右侧1肱二头肌腱,叩击医生左手拇指盖左手抬起肘关节,直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱2受检者手臂自然放在腹部,叩击左侧梯骨与肘关节之间的骨膜3检查征21Hoffinan汇报征阴性Hoffman手法左手抬起受检者左手腕部,右手手指、中指夹住受检者中指,向上提,使手背背屈,用拇指弹刮受检者中指指甲盖、下肢7正确暴露下肢暴露至耻骨联合以上1观察双下肢外形、皮肤、指甲等[2汇报双下肢对称、未见肿胀畸形,皮肤未见黄染、色素沉着、皮疹、静脉曲张、窦道疤痕指甲正常触[3诊腹股沟区有无肿块、疝等用双手同时检查双侧〕〕触诊腹股沟淋巴结横组、纵组用双手同时检查双侧4〕触诊股动脉搏动〔用双手同时检查双侧,必要时听诊5汇报双侧腹股沟区未触及肿块未触及肿大淋巴结双侧股动脉可触及,双侧对称手法横组位于腹股沟韧带下方,与腹股沟平行手在腹股沟下与腹股沟平行触摸纵组与大隐静脉走向一致手在腹股沟下向足部触摸〕检查股关节屈曲、内旋、外旋运动6汇报双侧髓关节不受限手法左手托起受检者膝胭窝,右手握住受检者踝关节,屈膝屈麒各度90向外旋转右足〔足向外、膝关节转向中线向内旋转右足足向中线,膝关节转向外触诊膝关节和浮能试验7汇报双侧膝关节未触及不规则突起、双侧膝关节无压痛、浮骸试验阴性手法双手手指触摸在膝关节先后、两侧、胴窝、关节周围软组织并略施加压力左手虎口压在骸骨之上的股四头肌腱上,右手拇指、中指固定,食指按压骸骨检查双下肢近端肌力屈懿、伸膝[8检查膝关节屈曲运动9汇报双下肢近端肌力正常膝关节屈曲运动不受限骸阵挛阴性手法双下肢伸直,双手压在两大腿中部,令受检者屈髓,对抗受检者抬膝动作请受检者主动屈膝,观察运动范围检查有无凹陷性水肿10汇报双下肢未见凹陷性水肿手法双手拇指同时按压踝关节之上的胫骨前秒钟5触诊双足背动脉〔用双手同时检查双侧[11汇报双侧足背动脉搏动一致有力手法双手同时触摸指腹与第、跖骨平行触摸12触诊踝关节及跟腱[12汇报两侧踝关节无肿胀、无压痛,跟腱张力正常检查踝关节背屈、跖屈运动13汇报双侧踝关节运动自如手法令受检者双足踝关节背屈〔勾脚背,跖屈检查双足背屈、跖屈肌力[14汇报双足背屈、跖屈肌力正常手法左手握牌关节,右手握足底前掌处,令其背屈时赋予外拉反抗,跖屈时内推反抗检查下肢痛觉〔或者触觉,双侧比照15汇报双下肢感觉功能正常手法用曲别针刺大腿面、胫骨前、足背六个点,弓形移位〔〕检查膝腱反射16检查跟腱反射[17汇报双侧膝腱、反射跟腱反射存在手法左手托起膝关节使之屈曲约度,叩击膝盖骸骨下方股四头肌腱120令受检者屈膝屈髓,大腿外展,踝关节平放在床上,左手握住足掌部,叩击跟腱处检查骸阵挛18检查踝阵挛19汇报骸阵挛阴性,踝阵挛阴性手法左手虎口部紧压骸骨上方,用力向远方快速推压数次,并保持左手推力右手扶在胫骨上受检者屈膝屈髓,左手握住受检者小腿肚,右手握住足前掌部,用力使踝关节背屈〕检查征20Babinski汇报巴宾斯基征阴性手法足底外侧缘,由后向前滑,然后拐向拇指底部〕检查征21Oppenheim汇报欧喷汉姆征阴性手法左手拇指和食指沿胫骨前缘用力向下划检查征22Kernig汇报克尼格征阴性手法左手托左胴窝下、右手托左踝后,使骸膝关节屈曲各度抬高小腿,使小腿伸直90检查征23Brudzinski汇报布鲁金斯基征阴性手法受检者去枕平卧,医生左手托颈,右手按压胸骨,左手用力抬头使头前屈观察下肢是否屈膝屈髓〕检查征24Lasegue汇报拉塞格氏征阴性手法受检者下肢伸直平卧,医生左手放在膝关节之上,右手放在踝关节之下,将伸直的下肢逐渐抬高至>度70。