技术经纪人管理办法附件

校科研字［2021）8号相关附件

1.河北科技大学技术经纪人备案登记表

2.河北科技大学职务科技成果转化委托书

3.河北科技大学技术经纪人承诺书

4.河北科技大学技术经纪人奖励资金申请表河北科技大学技术经纪人备案登记表姓名性别职称年龄照片毕业院校学历学位身份证号专业所在单位联系电话擅长领域资格名称取得时间从业经历工作业绩项目所在单位（学院）意见技术转移中心审核意见.主管领导签字主管领导签字学院盖章技术转移中心盖章年月日年月日请附技术经纪人资格证书及其他从业资格证明等证明材料河北科技大学职务科技成果转化委托书技术成果（含专利、技术秘密等）名称委托人（成果完成人）工作单位河北科技大学（具体所在二级单位）职称电话成果最低交易价格（金额大写）（万元）（科技成果定价依据学校相关程序办理）成果简介（包含成果可公开信息、相关实物照片等，另附纸）本人同意将该技术成果全权委托河北科技大学技术转移中心开展成果转化相关工作委托人河北科技大学技术转移中心负责人签字（盖章）年月日河北科技大学技术经纪人承诺书本人严格遵守国家、省市相关规定，无任何造假等违法违规行为，并郑重承诺

1、帮助校企双方实现成果转化和技术交易工作真实、合法、有效

2、提供的申报材料真实、可靠若发生与上述承诺相违背的事实，由个人承担因失实、失信或违规行为产生的经济、法律责任等受托人（签字）年月日河北科技大学技术经纪人奖励资金申请表姓名性别所在学院职称电话从事专业合同类别合同名称交易指导合同成交额价格（万（万元）元）成果委托奖励资金标准人到校经费申请奖励金额（元）（万元）个人在参与、促成技术交易中所开展的工作和取得的成效情况介绍（内容开展工作包括项目基本情况、服务指导情况等，不够可另附页）与取得成效简介项目所在单位（学院）意见技术转移中心审核意见主管领导签字主管领导签字学院（盖章）技术转移中心（盖章）年月日年月日。