脑卒中筛查表

脑卒中筛查表本文描述了XXX“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目附件6为2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表，适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查在填写表格时，需要填写基本信息和人口学信息，包括医疗机构名称、性别、民族、身份证号、社区、筛查员、质控员、姓名、婚姻状况、受教育程度、职业、个人月均医疗费用支出、主要医疗付费方式、现居住地址、电话、手机、电子邮箱、户籍地址、主要联系人姓名、与本人关系、联系人电话等初筛信息包括高血压病、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、饮酒史和家族史等其中，高血压病是指血压140/90mmHg或正在服用降压药；血脂异常是指甘油三脂

2.26mmol/L,或总胆固醇N

6.22mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇LDL

24.14mmol/L双胭类二甲双胭苯乙双服丁二胭格列酮类此格列酮罗格列酮磺版类格列本版格列叱嗪格列齐特胰岛素其他他汀类洛伐他汀、安体舒通、吠塞米、氢氯嘎嗪、咆达帕胺、螺内酯、布美他尼、氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平、拉西地平、尼卡地平、地尔硫卓等药物被用于降低血压、降脂、降同型半胱氨酸等治疗方面美托洛尔、普奈洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、塞利洛尔、卡维地洛等药物被用于心血管疾病的治疗XXX、福辛普利、培噪普利、依那普利、西拉普利、雷米普利、咪达普利、贝那普利、卡托普利等药物被用于降低血压、治疗心血管疾病奥美沙坦、替米沙坦、氯沙坦、缴沙坦、厄贝沙坦等药物被用于治疗高血压和心脏疾病阿托伐他汀、XXX伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等药物被用于降低胆固醇贝特类、非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特、氯贝特等药物被用于降低血压、治疗心血管疾病烟酸类、烟酸、氧甲叱嗪、阿西莫司等药物被用于降低胆固醇树脂类、橡胶种子油、月见草子、水飞蓟种子油、海鱼油制剂等药物被用于降低胆固醇胆固醇吸收抑制剂依折麦布被用于降低胆固醇维生素K拮抗剂华法林被用于增加抗凝血酶活性普通肝素、水蛭素、低分子肝素被用于抗凝凝血因子抑制剂利伐沙班被用于抗凝凝血酶抑制剂达比加群被用于抗凝环氧化酶1抑制剂被用于降低同型半胱氨酸ADP受体拮抗剂、抑制血小板磷酸二酯酶、阿司匹林、氯嗽格雷、双喀达莫、西洛他嗖等药物被用于抗血小板叶酸、VitB

12.VitB

6、中成药、汤药等药物被用于辅助治疗在体格检查中，需要测量身高、体重、臀围、腰围、腰臀比、脉搏和血压等指标在实验室检验中，需要检测空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇等指标

七、检查信息

7.1心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间年月曰检查结果□异常口正常异常类型房颤缺血性改变左心室肥厚其他类型心律失常其他诊断，请详述

7.2颈部血管超声检查时间年月曰检查结果全部正常任一部位有异常异常项目责任病灶部位异常类型左侧颈总右侧颈内颈总窦部颈内

7.

2.1内膜IMT增厚（IMTNl.Omm）（0=否,1=是）数量形态（口不规则,0=规则）

7.

2.2斑块溃疡（1=有,0二无）回声（1二强回声,2二中等回声3二低回声,4二混合回声）无（n=0）单发（n=l）多发（n2）窦部

7.

2.3狭窄或闭塞狭窄率（0=无狭;1=49%2=50-69%;3=70-99%;4闭塞）术后（单选）

7.

2.4支架术（CAS）未做3个月〜3~6个月69个月〜912个月〜2年3年4年5年狭窄率（0二无狭;1=1-49%2=50-69%;3=70-99%;4二闭塞）术后（单选）

7.

2.5支架术后再狭窄

7.

2.6内膜剥离术（CEA）注意XXX糖尿病人必做，HCY非必填（HCY若有数值,则标识必填），其他各项必填数值单位为mmol/L、%、四XXX删除了明显有问题的段落和格式错误0-3个月内本文介绍了脑卒中患者的评估项目和评分标准在0-3个月内，评估项目包括病史、神经影像学检查、血管成像和颅内血流动力学检查等评分标准为mRS评分，用于评估患者的功能障碍程度3-6个月内在3-6个月内，评估项目包括病史、神经影像学检查、血管成像和颅内血流动力学检查等评分标准为mRS评分，用于评估患者的功能障碍程度此外，还需要进行脑卒中复发的风险评估和预防6-9个月内在6-9个月内，评估项目包括病史、神经影像学检查、血管成像和颅内血流动力学检查等评分标准为mRS评分，用于评估患者的功能障碍程度此外，还需要进行脑卒中复发的风险评估和预防9-12个月内在9-12个月内，评估项目包括病史、神经影像学检查、血管成像和颅内血流动力学检查等评分标准为mRS评分，用于评估患者的功能障碍程度此外，还需要进行脑卒中复发的风险评估和预防2年在2年内，评估项目包括病史、神经影像学检查、血管成像和颅内血流动力学检查等评分标准为mRS评分，用于评估患者的功能障碍程度此外，还需要进行脑卒中复发的风险评估和预防3年在3年内，评估项目包括病史、神经影像学检查、血管成像和颅内血流动力学检查等评分标准为mRS评分，用于评估患者的功能障碍程度此外，还需要进行脑卒中复发的风险评估和预防4年在4年内，评估项目包括病史、神经影像学检查、血管成像和颅内血流动力学检查等评分标准为mRS评分，用于评估患者的功能障碍程度此外，还需要进行脑卒中复发的风险评估和预防5年在5年内，评估项目包括病史、神经影像学检查、血管成像和颅内血流动力学检查等评分标准为mRS评分，用于评估患者的功能障碍程度此外，还需要进行脑卒中复发的风险评估和预防通过对高危人群进行筛查和干预，可以有效预防脑卒中的发生同时，本项目的数据也可以用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作填写表格时需要仔细填写，确保信息的准确性高危人群筛查和干预项目初筛结果危险因素高血压有血脂异常（高总胆固醇、高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇或低高密度脂蛋白胆固醇）有糖尿病有心房颤动（房颤）有/无吸烟史有/无/未知身体活动不足或轻体力劳动是/否明显超重或肥胖（BMR26kg/m2）是脑卒中家族史有/无既往病史:既往脑卒中有/无短暂性脑缺血发作（TIA）有/无其他重要病史有/无风险分级脑卒中强化管理XXX规范化管理无健康管理危险标识nN3高危/中危/低危复筛信息其他重要病史脑卒中类型缺血性/出血性缺血性发作次数1次/2次23次既往脑卒中末次发作时间年/月/日既往脑卒中首次发作时间年/月/日出血性发作次数1次/2次23次出血性发作末次发作时间年/月/日出血性发作首次发作时间年/月/日短暂性脑卒中发作次数1次/2次/N3次短暂性脑卒中首次发作时间年/月/日高血压有/无确诊时间年/月/日两周内服用过降压药有/无血脂异常异常类型（可多选）总胆固醇高/甘油三酯高/低密度脂蛋白胆固醇高/高密度脂蛋白胆固醇低/类型不详两周内服用过调脂药有/无糖尿病:确诊时间年/月/日两周内服用过降糖药有/无其他心脏病有/无两周内服用过降糖药有/无注此表格由XXX制作，用于XXX“十二五”医改专项一—脑卒中高危人群筛查和干预项目心脏病类型（可多选）冠心病风湿性心脏病（包括合并瓣膜病变）心肌病房颤其他类型心律失常其他类型心脏病有

3.2家族史脑卒中冠心病高血压糖尿病高血脂与本人关系父母子女兄弟姐妹其他亲属无注以上各项，选择有时，与本人关系必填，可多选

3.3生活方式

3.

3.1吸烟年月（按整数计），现在每天多少支支/天若已戒烟，戒烟史年月（按整数计），曾经吸烟年月无若正在吸烟，吸烟史饮酒史经常大量饮酒（高度白酒＞50度，N3次/周、N2两/次）偶尔饮饮酒时长无

3.

3.2饮酒

3.

3.3运动惯

3.

3.4膳食惯经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者）运动缺乏或轻体力劳动者（锻炼次数＜3次/周且＜30分钟/次）口味偏咸口味偏油吃蔬菜（N5天/周或W2天/周）吃水果（N3天/周或很少或偶尔吃）喝牛奶或酸奶（N200ml/天且N5天/周或很少或偶尔喝）有无服用避孕药（女性）年月（按整数计）经常偶尔有服用雌激素（女性）经常偶尔

四、近2周用药信息利尿药钙拮抗剂

4.1降压P受体阻滞剂XXXARB其他格列奈类瑞格列奈那格列奈a-糖甘酶抑制剂类阿卡波糖伏格列波糖。