直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径

直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径

一、直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径标准住院流程

（一）适用对象

1.第一诊断为直肠癌（ICD-10C20）,行直肠癌腹会阴联合切除手术（ICD-9-CM-3:

48.49或

48.65）

2.可R0切除的低位直肠癌（I期及部分II、111期患者）

（二）诊断依据根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等.

1.症状便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等

2.体格检查

（1）一般情况评价体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；

（2）腹部检查是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；

（3）直肠指检明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况观察是否有指套血染

3.实验室检查粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA住院第14-16天住院第16-18天住院第19-21天Rrfiai呵日J（术后第1072天）（术后第1274天）（术后第1577天，出院日）□询问患者进食和排粪情况□上级医师查房□完成出院记录、病案首页、主□会阴切口换药，可间断拆□询问进食情况出院证明等书写要线□询问排尿和排粪情况□向患者交代出院后的注意诊□女性患者拔出尿管□会阴切口换药、拆线事项，重点交代复诊时间疗□上级医师进行术后康复评估，及发生紧急情况时处理方工决定出院日期法作□向患者及家属交代病情1L n更换乙状结肠造口袋□会阴切口换药，间断拆线长期医嘱出院医嘱□女性患者停尿管□3级护理□出院带药□复查血常规及相关指标n普通饮食里占

八、、临时医嘱匠氏□会阴切口换药拆线曰嘱n□乙状结肠造口护理主要□向患者及家属宣教乙状结□指导患者和家属更换乙状结□协助患者办理出院手术术—1--5^肠造口护理常识肠造口袋术续士白孑田n出院指导，重点出院后用工作药方法病情□无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因变异

1.

1.

1.

2.

2.

2.记录护士签名医师签名和CA19-9,必要时可查CA

242、CA72—

4、AFP和CA

1254.辅助检查术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式

（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）

（2）术前应当明确肿瘤分期行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移

5.鉴别诊断必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊

（1）其他常见的结直肠疾病胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；

（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠

（三）治疗方案的选择根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等

1.直肠癌腹会阴联合切除手术

2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行

3.术前临床分期为cT3,或cN+的患者可接受术前放化疗参考放疗临床路径四临床路径标准住院日天19-21五进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10C20直肠癌疾病编码

2.可R0切除的低位直肠癌I期、部分n和III期

3.有手术适应证，无绝对禁忌证

4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径六术前准备术前评估天W

31.必需的检查项目:1血常规、尿常规、粪便常规+粪潜血；2凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查；3结肠镜;4胸部X线检查或胸部平扫CT,必要时强化；5盆腔MRI或盆腔增强CT,或直肠腔内超声

2.根据患者病情可选择的检查1中上腹部强化CT/MRI或超声排除脏器转移2疑似膀胱或尿道受累者应行膀胱镜检查；疑似阴道受累者应行阴道镜检查，必要时取组织活检3疑似骨转移应行全身ECT骨扫描检查

（4）高龄、危重患者应行血气分析、肺功能及超声心动图检查

（5）合并其他疾病应行相关检查，如心肌酶、血糖等

3.肠道准备

（1）无肠梗阻病例于术前12-24小时开始口服泻药,2-3小时内服完

（2）不完全性肠梗阻病例于入院当日起每日口服两次小剂量泻药

（3）完全性肠梗阻病例禁忌任何方式的肠道准备

4.签署手术及其他相关同意书

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间建议使用第二代头抱菌素或头抱曲松或头抱嘎肠，可加用甲硝嗖预防性应用抗菌药物术前

0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂

（八）手术日为入院第天

41.麻醉方式全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉

2.手术方式直肠癌低位前切除术

3.手术内固定物部分患者可能使用肠道吻合器等

4.术中用药麻醉常规用药，必要时腹腔化疗药物等

5.输血根据术中情况而定

6.病理术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检；术后切除标本全部送病理病理报告必须符合卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》中病理评估的要求

7.高危病人，如术前行新辅助放疗和化疗等，可行预防性回肠造口

（九）入院后第天（术后天）治疗5T81T

41.静脉肠外营养治疗5-7天，维持水电解质平衡

2.术后排气后即可进食流质或半流质

3.术后隔日腹部切口换药；切口感染时应及时局部拆线，引流

4.术后第1天、3天、5天和10天复查血常规、电解质等，根据检查结果调整抗菌药物和肠外营养治疗

5.术后第7-10天腹部切口拆线；术后第14天会阴伤口拆线

（十）出院标准

1.病人一般情况良好，基本恢复正常饮食和肠道功能

2.体温正常，腹部检查无阳性体征，相关实验室检查基本正常

3.切口11/甲愈合

（十一）变异及原因分析

1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗

2.对于完全肠梗阻患者，可一期行乙状结肠双腔造口术，缓解梗阻症状后可行新辅助放化疗

3.围手术期并发症可能造成住院日延长或费用超出参考标准

4.医生认为的变异原因

5.患者其他原因的变异

（十二）费用参考标准万元3-6

二、直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径表单适用对象第一诊断为直肠癌（ICEHOC20）行直肠癌腹会阴联合切除手术（ICD-9-CM-3:

48.49或

48.65）患者姓名性别—年龄—门诊号住院号住院日期―年_月_日出院日期—年—月—日标准住院日住-21天时间住院第1天（术前3天）住院第2天（术前2天）住院第3天（术前1天）□询问病史、体格检查□三级医师查房□向患者及家属交待病情，明确□书写病历□术前讨论，分析检查结果，制告知围手术期治疗中可能出□上级医师查房，完成查房记录定治疗方案现的意外和危险□完善相关检查并开始术前肠道□完成上级医师查房记录等病历□签署手术及麻醉同意书、委托准备书写书、自费药品协议书、输血主要诊同意书□完成必要相关科室会诊疗工作n完成术前准备□完成手术医嘱及术前小结□麻醉医师术前访视病人及完成记录□通知手术室拟定手术时间长期医嘱长期医嘱长期医嘱□2级护理□2级护理□2级护理□半流质、或无渣流质、或禁食□半流质、或无渣流质、或禁食□半流质、或无渣流质、或禁食水水水□口服抗菌药物□口服抗菌药物□口服抗菌药物□继续合并症治疗用药□继续合并症治疗用药□继续合并症治疗用药□临时医嘱（如门诊未查）□新制定的治疗方案重点医□血Rt和凝血功能、尿Rt、粪临时医嘱嘱Rt+OB；肝肾功能、电解质、糖□晚8点开始口服复方聚乙二及CEA；；感染疾病筛查醇清洁肠道□中上腹部强化CT；盆腔MRI或□备皮CT；电子结肠镜，取活检病理□检查血型，备血制品及乙状结肠镜检查；胸部强化□睡前安定10mg imCT□准备术中特殊器械及材料□心电图，肺功能，超声心动图□抗菌药物皮试□乙状结肠造口定位□入院介绍□观察患者病情及情绪变化等□术前宣教（提醒患者术前禁食□入院评估一般情况、营养状□心理护理水）主要护理□术前准备况、心理变化、生命体征等工作□指导患者进行辅助检查□沐浴、剪指甲、更衣□无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因病情变异

1.

1.

1.记录

2.

2.

2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术日）住院第5-6天（术后第1-2天）住院第7-8天（术后第3-4天）□手术（包括手术安全核对）□上级医师查房观察切口及出入□切口换药，必要时引流□完成手术记录量（特别注意尿量和引流）情□检查腹部临床表现，注意排□完成术后病程记录况、以及造口情况、根据各项气情况及造口情况□向病人及家属交待术中情况及检查结果评价重要脏器功能，□记录每日病程主要诊术后注意事项提出诊治意见疗工作□手术标本常规送病理检查□乙状结肠指诊促进排气□记录每日病程和上级医师查房意见长期医嘱长期医嘱长期医嘱□酌情进流质□雾化吸入□全麻下经腹直肠癌根治术后护□根据病情停用心电监护和吸氧临时医嘱理常规□尿管q4h开放□试饮水□1级护理□根据病情停用预防性抗菌药物□乙状结肠造口指诊□禁食水治疗□心电监护、吸氧、尿管长期开临时医嘱重点医放□腹部和会阴切口换药嘱□记出入量，注意引流情况□复查血常规及相关指标□预防性应用抗菌药物□抑酸、化痰和镇痛治疗□静脉肠外营养治疗，补充液量和能量，维持水电解质平衡临时医嘱□复查血常规及相关指标□定时巡视病房□观察患者一般状况及切口敷料□观察患者一般状况及切口敷料口观察患者病情变化及切口敷料□术后生活护理□术后生活护理□术后生活护理□鼓励患者床上活动预防DVT□指导排尿□鼓励患者床上活动，尤其下肢，□拍背排痰□鼓励患者床上活动，促进肠功主要护理预防DVT的发生□针对乙状结肠造口进行心理护能恢复工作理□针对乙状结肠造口进行心理护理病情变异口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因记录

1.

1.

1.

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2.

2.护士签名医师签名1时间II住院第970天（术后第5-6天）住院第11T2天（术后第7-8天）住院第1374天（术后第9T0天）□□腹部和会阴切口换药，腹部切口□上级医师查房□可间断拆线；□询问进食情况上级医师查房□根据血常规及相关指标检查结□询问排尿和排粪情况根据临床表现、血常规及相关果，决定是否停用抗菌药物治□观察腹部情况□生化检查结果调整治疗方案疗□腹部和会阴切口换药，主要诊会阴切口引流量少于20毫升□根据病理分期，制定术后放化疗切口拆线腹部疗工作□可拔出引流管方案，向上级医师汇报向家属□更换乙状结肠造口袋根据患者胃肠道功能决定饮食交待病理结果及放化疗方案，□□腹部和会阴切口换药，检查愈家属签字合情况对以上如实记录病程□□男性患者可拔出尿管□更换乙状结肠造口袋长期医嘱长期医嘱长期医嘱□停用抗菌素药物□3级护理□2级护理□普通饮食临时医嘱□半流食□腹部和会阴切口换药，腹部间断临时医嘱□停用相关治疗拆线□腹部和会阴切口换药，□男性患者停导尿管切口拆线重点医□停会阴引流管腹部□复查血常规及相关指标嘱临时医嘱□复查血常规及相关指标□腹部和会阴切口换药□乙状结肠造口护理□观察患者一般状况及切口情况□观察患者一般状况及切口情况□指导患者和家属更换乙状结鼓励患者床上活动，促进肠功鼓励患者下床活动，促进肠功能肠造口袋□能恢复□恢复□术后生活护理主要护理术后生活护理，注意进食情况术后生活护理，注意进食情况和工作体温□□病情变异口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因记录

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2.护士签名医师签名。