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北京协和医院神经外科轮转住院医师医疗质控情况考核表姓名轮转时间年月日-一年月日签字时间年月日考核项目考核要求数据来源检查结果签字确认医务处询问手术风险评估手术风险评估管理每例手术前均开展手术风险评估,填写手术风险评估表并由相应上级医师审核方能预约手术,管理手术病历术后无手术风险评估表,每例扣0・5分手术安全核对术前检查齐全、术前讨论充分、手术指征明确,执行手术部位标识与重大手术报告制度记录规医务处询问手术安全核查范完整,手术核查、手术风险评估知晓率、执行合格率100%在手术安全核对中,未核对临床科室每台扣
0.2分,核对后麻醉科未登记每台扣麻醉科
0.2分非计划二次手非计划再次手术检查非计划再次手术报告率100%;科室每月分析总结非计划再次手术并持续整改,并有记录发医务处询问术管理生非计划再次手术未上报,每例扣0・5分;非计划再次手术患者发生死亡或投诉,每例减1分病案首页质控病案首页填写完整率100%,主要诊断正确率100%抽查中不合格首页每例扣0・2分医务处OA反馈病历内涵质量病历内涵质量总体评价无“差”评病历“差”评病历,每例扣0・5分医务处OA反馈病历质量运行病历检查及时完成入院记录、手术记录及病程记录,合格率达100%问题运行病历,每份扣0・2分医务处询问终末病历质量甲级病历率290%,无丙级病历终末病历出现丙级病历,每例扣
0.5分医务处询问会诊制度检查急会诊按时到达率100%,常规会诊在48小时内完成率100%病程中记录会诊意见及执行情况医务处询问未按时间考核、会诊后病程无记录,每份扣
0.1分疑难危重病例管理检查知晓疑难危重病例讨论范围及流程,疑难危重病例讨论率100%,记录合格率100%o按季度,每周检查周五全科查无疑难讨论扣0・1房指定患者讨论记录交班制度检查交接班记录规范、完整,按评审规定进行定期自查,并对院科两级的检查结果有分析•、整改记录每周检查上周交接班病房交接班记录本内容欠规范、欠完整扣0」分记录书写情况医嘱规范检查处方书写规范、完整,合格率100%出院带药医嘱未标注或错误标注用法,每例扣
0.05分医务处询问综合管理知情同意书检查手术、操作、输血等同意书签署率100%,能提供不同的诊疗方案,内容完整规范,患方知晓理解,医务处询问合格率100%按季度抽查,缺少授权委托书、缺少知情同意书、各类知情同意书填写项目不全(输血知情同意、病危通知书、贵重药品器械知情同意书)或缺少医师签名,每例扣0・2分医务处询问临床危急值检查危急值记录完整、准确,接获危急值报告后及时处理并有记录,合格率100%未按要求在病房危急值登记本或危急值反馈系统登记危急值信息,且病程未记录危急值情况,每例扣
0.2分住院超过30天病例管理检查住院时间超过30天病例登记率达100%,病程记录中有专业组查房记录,并分析长HIS中时间达到后自期住院原因住院时间超过60天病例报告率达100%,有分析、整改及效果住院时间超过60天的病例未提交分析查;医务处询问报告,每例扣0・2分。