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文本内容:
此泵伤如医浣手术/操作/特殊治疗知情同意书病案号________________________________________________________姓名性别年龄科室一,病情及所需手术/操作/特殊治疗医生已解释如下病情(诊断):上述情况需如下手术/操作/特殊治疗:二,手术/操作/特殊治疗风险上述手术/操作/特殊治疗有如下风险/并发症我确认以下内容•医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容三,相关替代治疗方案•我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症,以及医生已充分解释如下相关替代治疗方案:这些风险/并发症带来的后果•我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案•我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时,可能会抽取患者血样进行特殊化验•我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留•我确认本人具备合法资格签署本同意书•我已了解术中所取器官或标本将由院方处理•医生已解释替代治疗方案及其风险医生已充分解释选择相关替代治疗方案的如下•医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所风险:面临的风险•我了解医生无法保证该手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情•医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案我已了解相关风险及后果,包括本患者最易出现的风险•我了解术中可能留取影像资料,资料可能被用于教学(影像资料将被处理,无法从中识别患者)•我已就患者病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案提出相关问题医生已回答相关问题我对医生的回答感到满意如您确认以上内容志愿选择第一项中所述手术/操作/特殊治疗,请签字四,医生声明我已向患者本人/近亲属/代理人解释如下情况同意)(请与横线上抄写•目前病情发展程度及治疗的必要性•所需治疗及其风险•相关替代治疗方案及其风险(患者本人/近亲属/代理人签名)•上述风险发生后的可能后果我已给予患者本人/近亲属/代理人如下机会(签字日期)•询问上述情况的相关问题及其他问题我认为如您确认以上内容并自主决定拒绝第一项中所述手术/操患者本人/近亲属/代理人已了解上述信息,并将作/特殊治疗,请签字依据相关法律规定签署同意书拒嵬)(请与横线上抄写(患者本人/近亲属/代理人签名)(医生签名)(签字日期)(签字日期)五,患者本人/近亲属/代理人意见此京快和医浣手术/操作/特殊治疗知情同意书。