郑州食品流通变更许可申请书

NO:食品流通变更许可申请书许可证编号_________________________名称（盖章）_______________________

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务

2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责

3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）

4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸

5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）

6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填报说明如有疑问,请登录网站，查询相关内容核发《食品流通变许可证》变更情况登记表发证人员签字发证日期年月日本人领取了许可证正本1份，副本份领取许可证情况领取人员签字年月日身份证件复印件粘贴处备注注指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件填报说明

1.主休类型按照注册登记的类型填写，包括

（1）内资企业国有企业，集体企业,股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其它企业；

（2）港、澳、台投资企业；合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；

（3）外商投资企业；中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；

（4）个体工商户；

（5）农民专业合作社

2.本申请书内所称负责人包括

①企业法人的法定代表人；

②个人独资企业的投资人；

③分支机构的负责人；

④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；

⑤个体工商户业主；

⑥农民专业合作社的法定代表人

3.本申请书所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部志职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全技术工作和食品安全管理工作由业主承担

4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的一致

5.填写经营场所要具体表述所在的位置，明确到门牌号、房间号如无门牌号或房间号的，要明确参照物

6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍

7.申请人自愿选择经营方式和经营项目其中的一项，并在口中打经营方式只能选择其中的一种经营项目允许兼项选择经营场所的使用证明包括自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的,提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件食品流通变更许可申请表许可证编号:项目原许可事项申请变更许可事项经营场所负责人经营方式经营方式

1、批发口

1、批发口

2、零售口

2、零售口许可范围

3、批发兼零售口

3、批发兼零售口经营项目经营项目

1、预包装食品口

1、预包装食品口

2、散装食品口

2、散装食品口名称:_______________________________主体类型_________________________许可证有限期限自年月日至年月日固定电话_________________________其它信息移动电话__________________________邮政编码_________________________E-mai1_________________________本单位（本人）承诺，申请许可所提交材料真实有效谨此对真实性承担责任申请人签字（盖章）指定代表或委托代理人签字:项目原负责人情况申请变更负责人情况姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务任免单位联系电话（身份证件复印件粘贴处）负责人签字____________________年月日备注食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章负责人员承诺（声明）本人向许可机关郑重声明过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认签字（盖章）年月日注此表仅为申请负责人变更时填写，负责人范围请参加第二页填报说明第2项食品安全专业技术人变更情况登记表项目原食品安全专业技术人员情况申请变更食品安全专业技术人员情况姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务项目原食品安全专业技术人员情况申请变更食品安全专业技术人员情况姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务项目原食品安全专业技术人员情况申请变更食品安全专业技术人员情况姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务食品安全管理人员变更情况登记表项目原食品安全管理人员情况申请变更食品安全管理人员员情况姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话项目原食品安全管理人员情况申请变更食品安全管理人员员情况姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话项目原食品安全管理人员情况申请变更食品安全管理人员员情况姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理（名称）的食品流通许可申请相关手续委托事项及权限、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

1、口同意口不同意修改自备材料中的填写错误；

2、口同意口不同意修改有关表格的填写错误；

3、口同意口不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

4、其它委托事项及权限（请详细注明）5指定或者委托的期限自—年—月—日至一年—月—日指定代表或委托代理人签字_____________________________指定代表或委托代理人联系方式固定电话移动电话:（身份证件复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章:注

1、指定（委托）人是指明申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章

2、委托可项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在口中打J；第5页按授权内容自行填写食品流通变更许可审核意见表名称变更项目负责人口经营场所口许可范围口经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项到第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求审查意见建议准许予变更许可受理审查人员签字年月日经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项到第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求核准意见同意准予变更许可审核查人员签字年月日备注。