医院感染管理质量控制检查考核标准

医院感染管理质量控制检查考核标准检查方法得分检查项目检查内容与要求

1.科室有健全的医院感染监控小组并履行职责按时完成医院感染监测、控制与管理工作，按科室医院感染质量

1.现场查会议记录、质院感组织与制考核标准每月自查有记录，体现持续改进控资料每项不符合要求度管理（

152.参加院、科院感培训，有记录扣1分分）

3.高风险科室有控制医院感染流行或暴发的预案并演练，掌握医院感染暴发的概念、应急处置报告流程并执行（知

2.提问院感暴发知识晓率100%）一人次不知晓扣

1.5分

1.现场查看，每项不符

1.布局流程符合要求环境清洁、消毒规范，空气消毒设施按照《医院空气净化管理制度》使用，维护有记录合要求扣

1.5分

2.使用中消毒剂生物监测每季度一次；化学监测（如含氯消毒剂等现用现配），记录监测结果并保存对不合

2.查看各项监测记录，环境管理与监格情况有处理措施及记录每项不符合要求扣2分测（15分）

3.按时完成科室空气、物体表面及医务人员手卫生效果监测、有记录分析总结，对不合格情况有处理措施及记录

4.紫外线灯照射强度监测每半年一次，符合规定要求并记录

5.对操作人员的知识和技能进行考评

1.科室按时完成医院感染病例（含MDRO及手术部位感染）的诊断、登记、报告和病程记录，每季度有分析和

1.查看医院感染病例登记发现1例院感漏报扣1分，整改措施感染病例漏报率或10%,无菌手术切口感染率W

1.5%漏登扣1分

2.按时完成（VAP等）监测、多重耐药菌监测的信息采集记录和报告每季度有分析和整改措施

2.提问多重耐药菌相关知

3.下呼吸道感染（VAP）控制措施实施情况半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽早拔管等；识，回答不正确每人扣

24.导尿管相关泌尿道感染控制措施限制导尿管留置时间、插入时使用无菌技术、保持密闭引流等；分重症医学科

5.血管导管相关血流感染管理措施严格掌握留置血管内导管的指征，无菌操作，并尽早拔除，严格执行手卫生

3.提问呼吸机相关性肺炎医院感染管（VAP）、导尿管相关泌规则等理（20分）尿道感染、血管导管相关

6、对第下呼吸道感染、导尿管相关泌尿道感染、血管导管相关血流感染实行监控，有反馈及改进措施血流感染主要控制措施，

7.掌握正确有效的多重耐药菌预防和控制措施1）发现报告和登记2）了解前五位医院感染病原微生物名称3）回答不正确每人扣2分严格隔离措施及标识4）执行手卫生5）遵守无菌技术操作规程6）合理用药7）垃圾处理规范

4.无分析和整改措施扣2分

8、医务人员了解多重耐药菌感染的隔离措施，不宜将多重耐药菌感染或定植患者与留置各种管道、开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一病房口腔科医院感

1.口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌应严格执行卫生部相应规范要求消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭

1.现场查看，每项不符合染管理要求扣2分保存（15分）

2.凡进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌

3.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌要求

4.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镶子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒要求

5.无菌物品应在有效期内使用，用卡式炉消毒灭菌物品一经打开有效期不得超过4小时一次性使用无菌物品不得重复应用

1.布局合理，诊疗室与清洁消毒室分开

1.现场查看，每项不符合

2.严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》对内镜及附件进行清洗、消毒或灭菌要求扣2分

3.内镜及附件的数量应当与科室接诊病人数量相适应胃镜室医院

4.内镜清洗消毒登记项目齐全（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操作人员姓感染管理名等）（15分）

5.不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，清洗消毒槽应分开设置内镜传送车应洁、污分开，每日清洁消毒

6.消毒后的内镜应干燥储存于专用洁净储镜柜内储镜柜每周清洁消毒一次灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存要求进行储存

1.科室手卫生设施、用品配置（洗手液、速干手消毒剂、干手纸等）符合要求

1.现场查看，每项不符

2.配备合格的防护用品（帽子、口罩、手套、隔离衣、防护面罩、眼罩等），使用正确合要求扣1分手卫生及职

3.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处置流程

2.现场提问，回答不全业防护（

104、建立医务人员职业暴露防护、报告和处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访扣1分分）

5、医务人员应了解方式职业暴露后的处理和报告流程

1.按规定分类收集、存放，密闭保存、运送微生物室培养物转运前必须进行灭菌处理，按感染性废物收集处实地查看，查看记录

1.一项不合要求扣1理禁止在非储存地点堆放，以免造成二次污染分医疗废物管

2.包装物容器符合规定要求锐器全部进利器盒；医疗废物包装达3/4满即封口，封口符合要求包装无破损污

2.提问医疗废物分类，理（10分）染疑似或确诊传染病人、耐药菌感染病人医疗废物，应双层包装回答不全每人次扣1分

3.标签填写完整，做好医疗废物处置时间、种类、重量等当面交接登记工作，资料齐全至少保存3年

4.相关工作人员了解对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理流程检查者。