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文本内容:
食物中毒事故报告登记表食物中毒事故发生单位地址发病时间日时分进食时间日时分中毒人数进食人数死亡人数可疑中毒食品(J中毒表现在横线上打或者填写详细描述)
1.
23.4恶心.呕吐(次/天)腹痛.腹泻(一次)
5.
6.
7.℃)
8.头痛头晕发热(脱水
9.
10.
1112.抽搐青紫.呼吸困难昏迷1)2)3)4)若有腹泻,腹泻物性状洗肉水样米常水样糊状其他____其他症状_________________________________________________________救治状况就诊或所处地点临床诊断主要治疗措施用药状况:治疗效果:其他事项:报告人姓名:工作单位:联系地址联系电话:处理状况记录:记录人签字:记录时间年月日被调查人姓名:性别年龄:家庭住址工作家庭电话:单位调查地点单位电话:单位地址:发病时间日时调查时间:月日时食物中毒事故个案调查登记表J主要体症(在横线上打或填写详细描述,空余项打火)发热—(℃)恶心—呕吐一次/天腹痛—腹泻晕头痛头■^卖时间若有腹痛,部位在上腹部—脐周—下腹痛—其他腹痛性质绞痛阵痛隐痛其他若有腹泻,腹泻一次/天,腹泻伴随体症腹泻物性状洗肉水样—米泪水样—糊状—其他其他症状脱水—抽搐—青紫—呼吸困难—昏迷1)治疗状况治疗单位临床诊断:2)3)用药状况(药物名称与剂量):自行服药(药物名称与剂量)未治疗7272发病前小时内摄入的食品调查(自发病时间向前推溯小时)进食状当天(月日)昨天(月日)前天(月日)1况早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐任单其他可疑的食品进食时间进食场所进食数量:位中样品名称与检验项目检验结果意义(有、无、可疑)毒发临床与试验室检验结果(没有进行临床或者试验室检验的可以不填)生若试验室检验结果有意义,可疑致病因素为缘由(2被调查人签字调查人人)签名调查日期年月有意义食物中毒事故调查报告表的采食物中毒事故发生地点省市县(区)村(镇、街道)样进食场所和
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)该场所属于集体食堂饮食服务单位食品摊贩家庭其检它验同餐进食人数______________中毒人数________入院就诊人数_________死亡人结果数进食时间库一月—日—分发病时间前病灭】丁丁时一分末例病人月日潜藏期(小时)最短最长中位数中毒症状(填写有该症状的人数)恶心呕吐腹泻腹痛发其他症状(详述症状和人数)
1.动物性食品肉与肉制品口乳与乳制品口蛋与蛋制品口水产品口其它:
2.植物性食品谷类与制品口豆类与制品口植物油口果蔬类口4其它.不明口
3.其它食品:
512.该食物通过哪种方式确认?.流行病学调查确认口.试验室化验确认口L357责集体食堂口.食品摊贩口.食品加工厂口.其它
2468.饮食服务单位口.家庭口.批发零售单位口.不明
159.原料污染或变质口.误用有毒品种口.其它
2610.加工不当口.加工人员污染口.不明口
37.生熟交叉污染口.食用方法不当口
48.熟食储存不当口.用具容器不洁口j报告单位(章)____________________地址邮编报告人电话报告时间「B年月12注.每起食物中毒事故都应填报本表.在有“口”的项目内划“或在划横线的项目上填3写详细说明.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报,并在接到食物中毒报告后的一个月内分别上报上级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心样原来源与名称检验份数阳性份数(结身工和均值)调查尚未结束的也应先按期进行初报微生物
1.沙门氏菌属□
5.肉毒梭菌口
9.链球菌□
2.变形杆菌□
6.
10.葡萄球菌肠毒素口霉菌毒素□
3.致病性大肠杆菌□
711..腊样芽胞杆菌口
4.付溶血性瓠菌□
8.椰毒假单胞菌酵米面亚种菌口农药与L有机磷□□
4.神化物□
7.重金属致2化学物.有机汞□病因
5.有机氯□
5.亚硝酸盐□
8.甲醇素
1.动植物河豚鱼□□6□
9._________.棉酚
6.高组胺鱼类薯口□7□
4.动物内脏.有毒贝类
7.其它有毒鱼类缘由不明□8□
5..发芽马铃毒蘑菇□
6.□
9._________四季豆。