院科两级医疗质量管理制度

院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量限制，确保医院质量与平安，特制定本制度

一、建立健全院科两级质量管理体系

（一）医院成立医院质量与平安管理委员会

1、人员组成由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成

2、职责（）1在院长领导下，对全院医院质量与平安管理进行监督、检查、指导（）2委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与平安进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与平安持续提高（）3检查和指导各科医院质量与平安管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与平安管理目标、安排、效果评价及奖惩措施（）4开展医务人员质量意识教化，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教化（）5定期对医院质量与平安问题进行分析研讨，刚好向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与平安的详细措施和建议，提出修订和完善管理规定的看法6定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特别状况随时召开，探讨质量与平安问题，总结工作7医院质量与平安管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与平安管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作二科室成立质量与平安管理小组

1、人员组成由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成

2、职责1在医院质量与平安管理委员会指导下，对本科室质量与平安进行常常性检查2检查本科室质量上的薄弱环节、担心全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实状况3依据检查状况提出奖惩看法，与目标管理绩效考核挂钩4定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与平安管理工作状况以及对加强医院质量与平安管理限制工作的看法和建议5每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与平安状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录

二、诊疗质量监督管理的方式一科级监控即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发觉问题刚好改进

（二）院级监控

1、每月监控每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控状况进行汇总、评价;同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查

2、每季监控每季度进行一次，由院长对全院医院质量与平安进行考核与综合评价，提出处理看法；并对科级监控状况进行评价；同时由医院病案室对已出院的病案进行检查

3、环节监控对各项医疗活动中的质量与平安进行动态监控

4、终末监控每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与平安总评监控

三、诊疗质量监督管理的详细措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与平安管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分级护理制度》、《疑难病例探讨制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《术前探讨制度》、《死亡病例探讨制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《技术准入制度》、《转诊转院制度》、《手术分级制度》、《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》、《临床用血申请及审核管理制度》等

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等

3、合理用药状况《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级运用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实状况等

4、落实和检查《单病种质量限制方案与考核制度》

5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行状况

6、有效防范、限制医疗风险，刚好发觉医院质量与平安和平安隐患，落实《医疗纠纷防范预案》和《医疗纠纷应急处理预案》等

7、加强院感指标的达标管理，落实和检查《突发医院感染事务应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等

8、加强传染病的刚好报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》

四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制

（一）现场反馈和处理在平常的院科两级监控中，刚好对发觉的诊疗缺陷、错误进行指出并订正

（二）院办公会通报对在绩效考核检查中发觉的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，通过《医院管理通报》反馈给科室，要求各科室刚好改进

（三）每季度的医院质量与平安管理委员会的综合绩效考核总结评价医院质量与平安管理委员会对每季度的质量考核进行汇总、评价，依据汇总结果一方面在院办公会上公布，另一方面与各科的绩效考核挂钩

（四）每季度的质量考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合

（五）建立个人医院质量与平安档案，与个人的技术档案相结合,将医院质量与平安管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行永久保存。