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文本内容:
附表青岛市困难精神病人服药救助申请审批表1:区(市)年度编号:汉族少数民70女姓名张性别民族X族男O年身份证号00XXX诞生年月月残疾证号一寸免冠照片00X X X X系邮政话电家庭住址路26000137XX XX编码联(村)号单元户X X X疾病诊断诊断医院名称XXX X X X X监护人姓名张与患者关系父子电话X137X X街道(镇)路(村)号X X X监护人家庭住址邮编260000义单元户X.低保家庭1V O户口农业VO家庭经济状况.低保边缘家庭2类别非农业OO参与城镇职工基本医疗保险是否L J享有医疗保险状况参与城镇居民医疗保险是否2J O参与农村合作医疗保险是否、医疗救助状况是否34J O个人或监护人申请申请人年月日审核人居(村)委会核实看法公章年月曰审核人街道(镇)残联审核看公章法年月日审核人区(市)残联审批看法公章任月日说明
1、本表由申请人填写,申请人为患者本人或其法定监护人、申请人提出申请时需携带本人2身份证、户口本、低保证(低保边缘家庭证明),疾病诊断证明办理申请时将全部证件复印件粘贴于审批表背面;携带一张寸免冠照片、本表一式三份,街道(镇)、区(市)、市残联各一份13OO附表2封面:青岛市困难精神病人青岛市残疾人联合会制救助卡运用范围救助药品范围氯丙嗪、奋乃静、泰尔登、氯氮平、舒必利、氟哌唬醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯(针剂)、安坦、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、麦普替林、多虑平、碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、安定、佳静安定、舒乐安定、心得安、果导等城乡医疗保险范围内规定运用的抗精神病药品救助标准每年对困难精神病人赐予不高于元的药品救助(包括服药治疗中必要的相600关检查,如肝功能、心电图、血常规检测等)超出部分由患者自负受助人留意事项受助病人定期持本卡到精神病专科医院就诊开药;
1.受助人医疗救助资格每年由所在区(市)残联审核次,如持卡人不再属于本项目救助对
2.1象,则取消其受助资格,不再享受本方法规定的救助;本卡请妥当保管,一旦遗失请刚好向当地(市、区)残联挂失
3.、请妥当保管好医疗收费单据4姓名张义性别市区(市)编号年月0000诞生日期电话137X X X日00监护人姓名张义电话848X X X家庭地址青岛市李沧区XX疾病名称X X诊断医院X X就诊医院XXX核发单位区(市)(盖章)核发人年月日年度审核记录救助资金(元)服药就诊专科医审核看审核人签年度必院法字住院服要药检查附表青岛市困难精神病人住院救助申请审批表3区(市)年度编号:艮论汉族氏族少数民v O姓名张性别男女X VOo族O身份证号诞生年月年月0000残疾证号一寸免冠照片路(村)号单元邮政联系电X X家庭地址266000848X X户编码话X疾病诊断诊断医院名称XXX XXX监护人姓名张与患者关系父子电话X848X X监护人家庭住址义街道(镇)义路(村)号单元义户邮编XX
260000.低保家庭1VO家庭经济状户口类.低保边缘家庭农业非农业2VO O况别O参与城镇职工基本医疗保险是否L JO享有医疗保参与城镇职工基本医疗保险是否2JO O险状况钻农村合作医疗保险是否O、医疗救助状况是否34申请人本人或监护人申请年月日审核人居(村)委会公章核实看法年月日审核人街道(镇)残公章联审核看法年月日审核人区(市)残联公章审批看法年月S说明
1、本表由申请人填写,申请人为患者本人或其法定监护人申请人提出申请时需携带本人2身份证、户口本、低保证、低保边缘家庭证明、精神疾病出院病历和《山东省医院住院收费专用票据》及医疗救助报销凭证,办理申请时将全部证件复印件粘贴于审批表背面附表5青岛市困难精神病人医疗康复救助项目服药及疗效评估登记区、市残联(盖章)年度:男口J姓名张性别民族汉X女口诞生年月联系电年月身份证号义0000370x x x x848x x话家庭地址残疾证青岛市李沧区XXX号XXXX诊断机构疾病诊断XXXX名称与患者关监护人姓名张父子电话X848xx系监护人家庭地址青岛市李沧区邮编XXX
266000.低保家庭1家庭经济户口类农业VOVO状况别非农业.低保边缘O2家庭O参与城镇职工基本医疗保险是O否OL J享有医疗保险参与城镇职工基本医疗保险是否2J O状况参与农村合作医疗保险是否、医啕嫩状况是否34O救助项目青岛市康复救助项目国家彩票公益金项目救助VO救助类型服药救助住院救助JO O救助时间年月0000累计实际救助元(年度)X报销金额□氯丙嗪□奋乃静口泰尔登□氯氮平□舒必利口氟哌唳醇口三氟拉嗪口五氟利多口氟奋乃静癸酸酯(针剂)口阿米替林口氯丙咪嗪口麦普替林口多虑平口碳酸锂救助药品名称□丙戊酸钠口卡马西平口安坦口安定□佳静安定□舒乐安定口氯硝安定口心得安口果导V城乡医疗保险范围内规定运用的抗精神病药品_______________________年度疗效评估改善许多稍有改善O没改变有所下降O JO填表单位填表人填表日期年月曰说明、此表为年度青岛市困难精神病人服药救助项目评估检查表和数据库统计表
1、每年月底前由精神病专科医院治疗医生填写,不漏空项
210、一式二份,一份区(市)残联存档,一份报市残联3。