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文本内容:
问诊内容纲要
(一)一般工程()general data
(二)主诉()chiefcomplaints,CC促使病人就医的主要病症及其持续时间简明扼要,用自己语言而非术语,时间依次
(三)现病史[〕history ofpresent illness,HPI疾病的发生日期、时间、缓急
1.病因及诱因
2.病症特点部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素
3.病情开展与演化主要病症的变更,新病症的出现
4.伴随病症重要阴性病症也应反映
5.诊治经过病名、药名、剂量、疗程…
6.病后一般状况变更
7.
(四)过去史()pasthistory,PH、一般安康状况
1、曾患疾病,包括传染病
2、外伤手术史
3、预防接种史
4、过敏史5
(五)系统回忆()review ofsystem,ROS目的重复询问()以防遗漏;全面估计各系统状态double check
(六)个人史()personal history,PH一般生活史料[社会经验)诞生、居留、教化、爱好
1.职业、工作条件
2.习惯与嗜好
3.婚姻史
4.月经、生育史
5.
(七)家族史()family history,FH双亲、兄弟姊妹及子女安康状况
1.有否同类疾病、遗传疾病
2.问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获得病史资料的数量和质量有亲密的关系
1.营造和谐环境,爱护患者隐私,建立良好医患关系
2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的状况和感受,适当引导
11.节律多于餐后或夜间,3月来胀痛于餐后明显
12.缓解因素休息、饮食限制及热饮
13.加重因素劳累,饮食失节等
14.病情进展状况近3月来熬夜及劳累而加重
15.伴随病症黑大便,1年前、3月前各一次
17.伴呕吐,3月前、2月前至今
18.诊治经过疑为上消化道出血,用过胃舒平和奥美拉挫
19.病后一般状况纳差、消瘦5kg过去史
20.16年前患黄疸肝炎,住院1月而愈
21.4年前急性阑尾炎,市医院手术治疗系统回忆
22.8年前便血,诊断为“痔〃,用中医治愈个人史
26.职业省科分院工作,工作任务重,常出差、熬夜
28.嗜烟10支/天X10年
29.偶饮酒50ml/次,3年前因胃疾戒除家族史其他关切的问题
32.依据患者提问,向患者说明疾病对工作、前途的影响[每条1分,总分值33分)二.问诊方法的评估问诊方法对获得病史资料的质量和建立良好的医患关系特别重要前面所述的各条技巧都应进展评估但针对详细的患者,每条技巧的应用不尽一样,但这些方法都会在收集资料过程中综合表达,因此,将问诊方法的评估归纳为以下三个方面技能的评估更有实际应用的价值,即收集资料的技能、根本的沟通技能和建立融洽的医患关系的技能以下标准可以作为评估问诊方法的参考每项最高分5分,最低1分,总分15分由视察者(老师或标准化病人〕评分,可以客观反映学生问诊的根本技能
1.收集资料方面主要包括问诊内容的组织支配、向病人提问的问题类型、资料的引证核实和对资料进展归来小结的技能等评估标准见表2-8—1o表收集资料的技能评分标准2-8—1评分标准5分对提问内容的组织支配合理,提问目的明确,重点突出能按依次提问、问题清晰由一般提问开场使病人对所提问题能清晰地理解对重要而必须要明确的内容进展恰当的引证核实能很自如地对病史进展归纳小结3分对提问内容的组织支配尚可提问时有时遗漏,然后再重新追问局部问题欠清晰,有时用了诱导性提问或示意性提问(如你从来没有这种病症,是吗?)未能在恰当的时机对病史进展归纳小结或小结不完整、不精确1分对提问内容的组织支配不合理,提出问题不明确和/或重复提问所提问题不清晰难于答复未能对重要内容进展引证核实
2.根本的沟通技能包括问诊的进度、友善的举止、对病人恰当的赞扬与激励、刚好教化病人、防止医学术语等,反映医生向病人供应信息的实力,见表2—8—2表根本沟通技能的评分标准2—8—2评分标准5分适当运用激励性语言如“接着讲,我明白〃等激励病人说出病史,不轻易打断病人,恰当地利用停顿技巧理解病人提出的问题,并供应足够的信息对病人的提问能作出令病人满足的答复语言通俗易懂,防止难懂的医学术语%主动鼓励病人提问,既能获得更多的资料,又能确认原来的信息运用体语正确,如适当的视线接触等3分能给病人一些信息,但不明确病人想要问的问题或不能清晰地推断病人是否理解其意思谈话中有时出现专业用语或行话而使病人理解有误有时打断病人或有较长而犯难的停顿不能抓住时机刚好激励病人提问1分无视病人真正须要或对信息的要求,谈话中屡次出现专业用语或行话,病人难于理解医生的提问不给病人提问的机会,出现不适当的体语如用笔频繁敲击桌面等
3.建立融洽医患关系的技能包括医生的仪表、举止、整齐、敬重病人,具有怜悯心和建立良好的医患关系的各种沟通技能,如耐性倾听,相互提问,关切、敬重病人等见表2—8—3表建立融洽医患关系技能的评分标准2—8-3评分标准5分穿着工作服整齐,敬重病人,看法仔细关切、怜悯病人,使病人感到舒适建立了良好的医患关系3分工作服不够整齐、不够敬重病人,从言行举止上未能表现出明显的怜悯心没有出现责怪和厌烦病人的言行不能时时使病人感到舒适1分衣着不整、脏乱言行使病人感到不舒适,或有不敬重病人的言行进度相宜;组织支配,时间依次,奇妙过渡,小结要领;正确提问,耐性倾听,重复关键,仪表端正;语言通俗,核实引证,文明礼貌,重点探询;赞扬激励,怜悯关切,敏捷启发,完毕得体;留意反响,恳切虚心,激励提问,不要连问;不应责怪,不行诱问,不用术语,问诊要领总结要点儿事,必需牢记,驾轻就熟,自有捷径
3.追溯首发病症开场时间,确定疾病开展依次
4.问诊两工程之间运用过渡语言
5.依据状况采纳不同类型的提问一般性提问〔或称开放式提问),常用于问诊及每局部开场,可获得的大量资料干脆提问,用于收集特定细微环节防止责难性提问,连续提问,诱导性提问
6.留意系统性和目的性
7.每一局部完毕时进展归纳小结
8.防止医学术语
9.留意引证核实
10.仪表、礼节和友善举止
11.恰当地运用评价、赞扬与激励语言
12.关切患者经济和精神上的支持
13.了解患者的期望、就诊目的和要求
14.检查患者理解程度
15.赐予解决问题的建议
16.问诊完毕时,应感谢病人的合作、告知病人或体语示意医患合作的重要性,说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访方案等问诊记录示范问诊和体格检查完毕后,进展整理、归纳,写出病史资料,即问诊的记录举例如下一般资料(省略)主诉反复胸痛5年,“心脏病〃发作2次,胸痛频发伴气紧6个月现病史5年前,患者开场在惊慌和活动时感到心前区不适4年前,在一次打球时,突然感到胸前闷痛难忍,并失去知觉被救援车送往当地县医院,诊断“心脏病〃,住院2周出院休息3周后,他开场工作6个月以后,在一次猛烈活动时,出现了第2次心脏病发作,他被送往当地同一县医院,医生告知他是“心肌梗死并发心律不齐〃,并用过心律失常药物医生曾告知患者应当作心导管检查,但患者感到复原得很好,不愿作此检查入院前6个月,患者开场出现较常见的胸痛,约半月发生一次,并伴有气紧,懦弱无力尽管用了倍他乐克,一天2次,每次一片,硝酸异山梨酯,一天4次,每次一片,仍感胸痛,并放射到左上臂胸痛常常是运动、惊慌和饱食后诱发发作时,患者含服硝酸甘油,大多能在5分钟内缓解渐渐地,步行200多米就感气紧6个月前,他能步行500米由于感到病情在渐渐加重,患者和其家人要求作心导管和进一步治疗而入院患病以来,体重无变更,大小便正常,睡眠尚可过去史自幼身体安康未患过风湿热15岁时患急性阑尾炎,行阑尾切除术没有药物过敏史,无传染病史曾发觉过高血压,血压不详,用过药,但没有随访,也未坚持用药无糖尿病史血脂不详个人史吸烟21年,约每天1包4年前第一次“心脏病〃发作后戒烟不饮酒无长期用药史,无精神药物史家族史父亲有糖尿病,限制不好外祖父76岁时是死于心脏病;母亲69岁时患胃癌去世有一个姐姐,体健一个10岁的儿子家中无高血压患者无其他传染病史问诊内容与问诊方法的评估一.问诊内容的评估问诊内容的完整性和精确性对疾病的诊断极为重要通过对学生的评估,可以反映出学生对问诊内容的驾驭程度问诊内容的评估条目应包括
1.医生自我介绍
2.讲明医生自己的身份
3.患者姓名,或用恰当的称谓
4.年龄、职业、住址,或其他有关资料主诉和现病史
5.主要病症胸痛
6.诱因活动和心情冲动
7.程度开场时,胸闷感,后来胸痛难忍
8.持续时间大约5分钟
9.频率5年前间或,近半年频繁,约半月一次
10.放射部位左上臂
11.缓解因素休息、含服药物
12.病程5年,近半年加重
13.伴随病症气紧
14.病情开展过程2次“心脏病〃发作
15.发作状况胸前剧痛,意识丢失
16.诊治经过2次住院治疗
17.诊断性检查心电图
18.医生建议做心导管,患者未听从医嘱
19.过去住院诊断大面积心肌梗死和心律失常
20.曾用药物倍他乐克
21.曾用药物硝酸异山梨酯
22.病人入院要求做心导管检查和进一步治疗
23.患病以来,大小便正常
24.患病来,体重无变更过去史
25.15岁时患过急性阑尾炎,手术治疗
26.曾发觉高血压,没随访,也未坚持用药
27.无糖尿病史
28.血脂状况不祥个人史
29.吸烟20年,每天1包,5年前已戒烟
30.工作老师,工作压力大家族史
31.父亲有糖尿病
32.外祖父死于心脏病
33.母亲死于胃癌
34.家族中无高血压病史其他关切的问题
35.确定患者刚好戒烟是正确的
36.说明应听从医嘱,心导管可能是应当做的〔每条1分,总分值36分)举例,病史资料患者,李XX,男、38岁,四川人,副探讨员,因反复上腹难受4年,加重3月于2004年3月16日来院门诊患者4年前因饮食不节、工作劳累而觉上腹难受,为剑突下烧灼样难受或钝痛,伴返酸、呃气,难受牵扯至背心,多于餐后或夜间发生,尚可忍受每次进食或热饮后难受减轻,发作持续半月左右好转,未治此后每年有类似的发作3〜4次,诱因一样,经休息、饮食节制(如软食及清淡饮食)后好转2年前曾在我院就诊后没有按医生要求作胃镜检查,自行服用胃舒平3片/次,4〜5次/日后好转,病症消逝后自行停药1年前难受复发,发觉黑便每日一次,每次量约350g,在市人民医院诊断为“上消化道出血〃,经休息、输液、奥美拉噗等治疗1周后出院,服用雷尼替丁1片/次,2次/日,治疗约2月后停药3月前因科研任务繁重,常常熬夜,生活不规律,上腹难受再发,以胀痛为主,伴恶心及黑便3天,曾呕吐食物2次,住市医院治疗1周好转2月来仍有呕吐,每周1〜2次,多于晚上发生,带宿食味,量大,经市医院门诊用奥美拉噗1片/次,2次/日,略有好转,但病症仍存,疑及病变恶化而来诊病后4年来体重下降5kg,3月来食欲减退,从原每日400g减至200g,人软乏力,但尚能坚持工作过去体健,16年前患黄疸性肝炎,住院治疗1月而愈,此后屡次复查肝功均正常4年前因急性阑尾炎住市医院手术治疗曾对磺胺过敏,用后左手尺侧出现固定药疹、搔痒6年前单位集体进展乙肝疫苗接种,无不良反响患者因近视、散光于20年前开场带眼镜至今8年前因便血检查为痔疮,经中医“枯痔治疗〃而愈诞生四川德阳,自幼当地念书,12年前四川高校毕业,在科分院工作,科研任务重,常熬夜、出差在试验室工作,无毒物接触史,嗜烟10年,10支/天;偶饮酒,50ml/次,3年前因胃病而停顿结婚10年,爱人36岁体健,在同一单位工作,住单位宿舍,生活条件尚好,有一女9岁,体健父亲66岁,患高血压2年,门诊治疗;母亲60岁,患冠心病,在门诊治疗该病例问诊内容评分条目
3.问患者姓名,或用恰当的称谓
4.问年龄、住址,或其他有关资料主诉和现病史
5.主要病症上腹痛
6.时间4年,加重3月
7.性质烧灼病,钝痛或胀痛
8.部位上腹部,剑突下
9.放射部位背心
10.频率每年3〜4次,每次半月左右。