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长沙市残疾人个人基本状况登记表(肢体残疾)姓名_____________全部地街道(乡镇)社区(村)长沙市残疾人联合会制二一三年五月0姓名性另IJ诞生年月日学历身份证号文化程度专业群众共青团员残疾证号政治面貌共产党员民主党派O无O左上肢O左下肢O右上肢O右下肢残疾等级O一级二级三级四级残疾部位脊柱侏儒O小腿截肢大腿截肢残疾类别视力听力言语肢体智力精神多重残疾家庭住址区、县(市)街道(乡、镇)社区(村)户口所在地区、县(市)街道(乡、镇)社区(村)婚姻状况未婚已婚离异丧偶固定电话手机QQ家庭状况家庭主要成员()人,家庭成员是否还有残疾人否是()人主要经济来源与残疾人关系手机监护人住宅电话(托付联系人)工作单位或住址QQ号码:其他身份O党代表人大代表政协委员其它远程教化机械制图摄影O烹饪O电脑组装修理服装裁剪网络维护绘画扎染中、英文本处理技能特长网站设计网站维护木雕美发计算机程序设计O海报设计动漫设计按摩OCAD制图才艺特长体育特长其它特长获市级以上嘉奖O已就业机关事业单位分散就业有就业企业单位名称愿望O福利企业O种植业O盲人按摩机构就集中就业养殖业就业状业O工疗机构、庇护工厂O未就业况渠O手工业其他道其他o无就业公益性岗位就业愿望个体就业已办工商税务登记注册未办工商税务登记注册O敏捷就业O未入学缘由基础教化O已入学教化状O中等教化况O高等教化学校及年级O特别教化远程教化机械制图摄影烹饪O电脑组装修理服装裁剪网络维护绘画扎染中、英文本处理培训意向培训1状况网站设计网站维护木雕美发计算机程序设计已培训培训机构名称培训项目培训时间培训费补助元元O未元培训元元元享受低保金额状况是否元/月享受重残生活补贴O是O否元/月享受五保金额状况是否元/月扶残助学状况本人O子女有住房O住房状况城镇农村无住房廉租房O经济适用房其他O危改房其他实惠待享受燃已享受燃油补贴遇有机动代步车O无机动代步车o未享受燃油补贴油补贴助残帮已结对未结对结对帮扶者姓名联系电话O O养老保险是否生业保险是否医疗保险是否生育保险是否工伤保险O是否住房公积金O是否社会保参与社会保险城镇基本医疗保险城镇基本养老保险障状况是否是否农村基本养老保险是否农村基本医疗保险是否其它保险是否康康复医医疗诊断残疾评定肢体矫治手术理疗传统医疗医疗、康复护理O康疗功能运动功能训练生活自理训练社会适应训练其它O生活自助器具协助坐、臣卜、翻身、站立器具拐杖及助行器具协助O复轮椅、手摇三轮车等代步工具防褥疮垫集尿器具坐便器具器具O O、□口口口口口口心理服心Am理-K询-4-门问—r心理治疗]」r-4-rt-A-家l_l_.r庭t
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