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DRG与DIP支付方式改革行到深处下一步如何到2023年了,在医疗行业不得不提的一场改革一DRG/DIP支付方式改革,它对医院有什么影响呢?对每一个患者有什么影响呢?对医保经办机构有什么影响呢?对软件服务公司又有什么影响呢?对医药产商有什么影响?我们每一个人/角色又需要如何做呢?笔者接下来会连续几期对于这场支付改革进行深度剖析解答,以期为祖国的DRG/DIP支付方式改革贡献上自己的一份绵薄之力,为不知所错、四处茫然的医疗参与者注入一股“鲜活”的动力首先,我觉得第一个需要提的是“改革”二字根据百度“改革,汉语词语,现常指改变旧制度、旧事物变更,革新”其实,毫无疑问,改革的本身就是改变,而改变本身就是人类社会进步的一个典型特征为什么我们需要改变以往的项目付费?在既往的项目付费时代,对于医疗机构和医务人员而言,是存在“过度诊疗与无意浪费”以及“违规收费”等违规行为,这也是造成我国医疗费用支出迅速增长的原因之一当然导致医疗费用增长最主要的原因还是,人民群众对于健康和医疗的需求是无限的,且呈持续升高的趋势,医学诊疗技术也在不断地提高,诊疗成本也在上升,但医保基金(这里需要给患者和医务人员普及一下,医保基金在本质上应该是所有参保人的钱,是大家共同出资构成的这个“盘子”)却是有限的只是就产生了最核心的“有限的医保基金与无限的医疗服务需求之间的矛盾”对于如何来解决这个矛盾,无疑就两条路“开源和节流”“开源”一所以我们能看到国家对于医保基金的财政支持逐年上升,参保人保费也在逐年提高;“节流”一国家医保局成立之后,除了药品耗材集中带量采购以外,另外一项大的工程就是DRG/DIP付费医疗从业者一定不要对DRG/DIP付费产生“抗拒与敌对”心态在这里举例,比如部分地区之前基金穿底(简单的讲没钱了),最后是所有的医疗机构都拿不到全量的补偿,而这中间无非是有不规范的医疗机构浪费了医保基金而DRG/DIP付费之后,由于“平均定价”的机制,这种行为无异于自掘坟墓而这部分原本浪费的医保基金回归基金大盘子,才能给规范的医疗机构合理的医疗补偿所以,在DRG/DIP之后,医疗机构规范医疗行为是第一步,而这一步,才能实现改革目标“医保患”三方共赢其次,我们就要聊到今天的重点DRG/DIP付费了2021年H月19日,国家医疗保障局制定并印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,其中提到“狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖”,到2024年实现全国各统筹区全覆盖、符合条件的开展住院医疗机构全覆盖、病种覆盖率不低于90%、实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%由此可见,DRG/DIP支付方式改革绝不是“短期项目”,项目付费也将逐步退出医保支付历史舞台的主角位置把DRG/DIP付费,拆成了两部分,一部分是一DRG/DIP分组,一部分是一付费DRG和DIP实质上不存在任何争议的,付费设计上两者基本类同,分组才是二者最大差异业内很多专家、专业从业人员都在讨论DRG/DIP付费谁才是未来中国支付方式改革的答案笔者将从一位爱情观的旁人角度,为各位带来个人对于DRG与DIP付费未来如何发展的观点
一、家庭背景(起源)DRG起源于上世纪60年代末,美国-耶鲁大学美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组一预付款制度付费方式;DIP起源于上世纪90年代,中国-黑龙江牡丹江江苏省淮安市在调研学习牡丹江点数法改革的经验后,于2003年9月启动付费方式改革其实DIP更多在现在为什么会提及,实际上我个人觉得又要追溯二者的出生地中美两国文化背景差异了,正所谓“时势造英雄”DRG的分组相对较粗,相对于DIP不易被讲究“到位”的国内大多数人接受但是,我们要知道“到位”本质上就是合适,而合适是什么,是粗细适宜
二、国际关系(应用)DRG全球超过40个国家实施DRG付费管理,在世界范围内受到广泛应用和认可DIP是具有中国特色的医保付费方式上世纪70年代,美国在开发D RG的过程中,曾经尝试过采用类似DIP的分组方式,并将患者年龄、性别、其他诊断等个体信息纳入分组条件分成40万组
三、国内发展根笔者的不完全统计,国内除天津市等少数地方“全都要”以外,大多数地方都是DRG/DIP二选一总的说来,国内开展DRG和DIP付费的地市在数量上基本持平,但DIP略显优势
四、旁人的看法(医疗机构影响与应对)无论是DRG还是DIP,对于医疗机构的影响与应对方法基本都是一致的应对无非是注重医疗规范、提高管理水平、强化团队协作、提升诊疗能力、提高诊疗效率……
五、共同爱好(制度设计与技术要点基本一致)DRG与DIP在试用范围、改革方、实施条件与数据要求、分组条件、标准制定、经办管理上基本一致
六、性格差异(不同点)DRG与DIP最大的差异在于分组,而分组最大的不同在分组的聚类方式不同、分组逻辑不同、细化程度不同DRG分组讲求逐层细化、大类概括;疾病诊断、手术或操作临床过程相似,资源消耗相近;临床经验与数据验证相结合;兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要分组方案形成依据临床论证为主,数据验证为辅各地本地化分组与国家分组方案之间MDC、ADRG须与国家版一致、各地与国家版分组组数差异相对较小DIP分组讲求尊重医疗服务规律,立足临床实际数据,穷举匹配,客观聚类分组方案形成依据依赖大数据,少量临床论证各地本地化分组与国家分组方案之间各地分组数量与地市医疗服务量和技术水平相关,各地与国家版分组组数差异相对较大聚类方式DRG—临床经验+数据分析聚类形成分组方案;DIP一聚类形成基于大数据的客观分组方案分组逻辑DRG一逐层细化、大类概括;DIP一与主要诊断+治疗方式的匹配程度|细化程度DRG分组数量CHS-DRGL1版分628组,大多数地方在500-700组之间DIP分组数量大多数地方维持在数千组到上万组之间(主要于本地医疗服务广度与历史数据质量相关)CHS-DRG分组流程
七、工作情况(付费机制)付费单元(对象)DRG付费单元是DRG组,DIP理论付费单元是D IP病种,但DIP本质付费单元是完成疾病严重程度辅助目录正向校正后的DIP病种此时我们可以稍微的理解为DIP病种(三级目录)=ADRG,DIP的疾病严重程度辅助目录二DRG细分条件合并症与并发症以及年龄、离院方式、住院天数等其他个体特征方法DRG费率法权重、费率(固定费率法、浮动费率法)、DRG点数法点数、点值、系数、DIP分值法(点数法)分值、分值点值、系数调节机制DRG监管考核办法、DIP监管考核办法与违规行为监管辅助目录
八、各自优点DRG
1、国内外典型经验多,技术框架与制度设计相对成熟;
2、分组通过临床论证整合,引导医疗机构当下因病施治、规范诊疗;
3、MDC、ADRG层面全国统一,分组数量相对较少,核心要素确定较快,工作量较小;
4、随着分组器优化与临床积极参与,认识逐步提高,认可度随之增强;
5、注重疾病诊疗的共性特征DIP
1、属于中国原创的支付方式,基于信息化、大数据,适应中国国情;
2、更具包容性,存在即合理,承认医院过往的临床诊疗行为习惯;
3、分组本地化可操作性强;
4、医院更易于接受,落地阻力较小;
5、注重疾病诊疗的个性特征
九、各自痛点DRG
1、MDC和ADRG组别进行修改需要各试点城市反馈、时间及流程相对较长;医院容易组内选择资源消耗低的治疗方法
2、临床专家论证工作量大;分组流程复杂,对分组器依赖程度高DIP1,伴随数据更新,病种目录库更新频率较高;容易诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险
2、依赖历史数据,历史数据质量问题无法完全解决;后续工作仍需要临床专家论证
十、目标一致无论是DRG还是DIP拥有实现“医保患”三方共赢的共同目标医院方面诊疗行为更加规范,引导成本管控,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准患者方面享受高质量的医疗服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷在实现的目标,笔者认为需要思考怎么实现目标作为支付方式改革最核心的两方(医院、医保),有时需要换位思考,站在三方利弊角度上思考问题,才能真正了解各自“苦衷,才能使“医保患”三方满意,实现三方共赢的目标H-
一、DRG与DIP携手未来从前面讲到的,分组方案粗细适宜、疾病诊疗的共性特征与个性特征笔者不单一看好DRG,也不单一看好DIP笔者更看好DRG+DIP的分组方案,再由各地根据医疗服务和医保基金的情况确定如何进行付费无论是,DRG还是DIP,本质还是要回到医疗的原点来,应该是基于疾病与诊疗服务的特点,在需要遵循共性特征的地方使用DRG,需要体现个性差异的地方使用DIPo在未来国内分组方案制定时,可依托智慧医保建设、整合各方专家力量、汇集各地试点经验、借助高质历史数据,基于临床疾病诊疗实际情况,考虑患者就医的特殊需求,结合疾病与手术操作各自特点,在共性特征的基础上,体现必要的个性特征,形成以DRG为基础辅以DIP化的分组方案同时在付费政策制定时,需要考虑本地医疗服务与医保基金的现状制定本地化政策由于医保基金使用坚持“以收定支、收支平衡,略有结余”原则,立足于共商共建、共建共享以及保障“医保患”三方共赢,国内大多数地区会实行“区域点数法总额预算”管理。