项目部员工健康状况调查表

员工健康状况调查表工程名称:姓名性别身高体重有无病史填表日期

1、之前是否有参加常规健康检查？是口检查时间______________否口、您目前的健康状况？非常好口好口一般口差口

2、您是否患有卜列“二局”病症？局血压口糖尿病口局血脂口否口

3、您家族是否患有传染性疾病，如乙肝等？有口无口

4、您是否被诊断为冠心病、中风、心律失常、风湿性心脏病等？是口否口

5、您吸烟吗？经常吸口偶尔吸口从不吸口

6、您饮酒吗？饮酒口偶尔口滴酒不沾口

7、您睡眠状况好吗？良好口一般口差口

8、您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？是口否口

910、您现在是否服用日常保健品？是口自_____年开始，否口、您是否有饮食禁忌症？是口否口

11、经常熬夜吗？经常口偶尔口很少口无

12、平均每周锻炼几次？口W次口W次口次1323-

425、超脂肪肝？无口轻度口中度口中度口14B、本人身体近期是否感到不适？是口否口15说明为了更好了解项目部员工的健康状况，请您如实认真填写此问卷调查，我们将据此为您提供健康、营养及生活方式的合理化建议您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。