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附表1广西壮族自治区家庭经济困难学生认定申请表学校名称年级(20级)班别姓名性别民族出生年月身份证号学(籍)号院系(只需高校学生填写)专业(只需高校、中职学生填写)家庭人口家庭成员在学赡养人数学数人数家庭成员失业人数生基本情家庭情况(如实在相应类型口中打“V”)况家庭情况口脱贫家庭学生(脱贫年度口2014年/2015年口2016年及以后)口监测对象家庭学生(口脱贫不稳定家庭学生口边缘易致贫家庭学生口突发严重困难家庭学生)口最低生活保障家庭学生(口城市口农村)口特困救助供养学生(口城市口农村)口家庭经济困难残疾学生口家庭经济困难残疾人子女口孤儿口事实无人抚养儿童口烈士子女□建档困难职工家庭学生口低保边缘家庭学生口支出型困难家庭学生口其他家庭经济困难学生__________________________________(如选“其他”需写明具体事项)口城镇口户籍所在家长姓名及联系户籍性质省市县家农村地电话庭家庭居住房产(住口商品房口单位福利住房家中有汽车信口自用口经营用口无汽车房)情况口自建房口租房、无房口其他情况息现居住地址省(自治区)市县(市、区)镇(街道)村(居委)(门牌号)健康状况(勾选)与学生关姓名年龄工作(学习)单位职业年收入(元)健患重大疾系康残疾病家庭成员情况家庭年收入___________________元人均年收入二家庭年收入家庭人口数二_____________________元L家庭经济主要收入来源情况(如实在相应类型口中打“V”)影口机关事业单位公职人员□单位公司合同制职工口私营业主口个体工商户口务工口务农响家口其他收入(简要说明)__________________________________________________;口无固定收入口无收入庭
2.学生父母丧失劳动能力或劳动能力弱__________人;需赡养无劳动能力或丧失劳动能力的共同生活家庭成员—人经济(其中长期患病或残疾______人)状
3.如有以下情形,请如实勾选并简要描述况有
(1)突发状况□家庭遭受疫情口家庭遭受自然灾害□家庭遭受突发意外事件□家庭欠债关信具体时间、内容及涉及金额等情况_____________________________________________________________________O息
(2)其他情况_________________________________________________________________________________________o学生本人已满16周岁,只需本人签名;学生本人未满16周岁,需由学生家长或监护人签名本人是_______________学生的(口父亲口母亲口监护本人承诺以上所填资料真实、准确,并同意授权相关部申人),以上所填资料真实、准确,同意授权相关部门通过信息核对,请门通过信息核对,对所填资料进行查询、核对人对所填资料进行查询、核对如虚报资料,本人愿意承担相关责任承如虚报资料,本人愿意承担相关责任诺签手写签名字学生家长或监护人手写签名年月日年月日经评议小组民主评议,认为该生符合家庭经济困难学生认定条件,推荐认定困难类型为认口特别困难□比较困难□一般困难定推荐评议小组组长签名类年月日型经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查,并公示无异议,认定该生符合家庭经济困难学生认定条件,同意认定困难类型为口特别困难□比较困难□一般困难学校审核意见负责人签章年月曰(加盖学校公章)注L本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用,可复印
2.学校审核意见负责人签章(盖章)高等学校为校学生资助工作领导小组组长或学生资助部门主要负责人签章,加盖资助部门公章;其他学段学校为学校校长签章,加盖学校公章
3.本表各地各校可根据实际情况进行适当调整。