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减定额资助,20XX年至20XX年分别按最高缴费档次的80%、60%、40%的标准进行缴费资助,所需资金由医疗救助渠道解决二是全掩盖参保20XX年;度全市纳入监测范围农村低收入人口参保人数达
1.22万人,参保率XX%稳定脱贫人口参保人数达
6.78万人,参保率稳定在99%以上三是动态监测第三季度脱贫人口中个人年度累计负担医疗费用超过本地上年农村居民可支配收入50%的累计监测411人次;城乡居民中个人年度累计负担医疗费用超过全区上年城乡居民可支配收入的累计监测630人次,每月定期向民政、乡村振兴部门和县区医保部门共享,其中符合条件按规定纳入依申请救助,目前实施依申请救助286人次,救助金额达
312.68万元,通过监测民政部门和乡村振兴部门纳入低保对象22人,纳入因病严峻突发困难户3人,实施临时救助的有39人,有效发挥了监测预警的作用,防止了因病致贫返贫的发生
(四)医保改革纵深推动一是“DIP”改革纵深推动自去年12月DIP实际付费以来,DIP已累计实际付费
8707.74万元,结算出院人次10918人次参与支付改革的20家医疗机构,有12家医疗机构比原先的按项目支付模式多支付医保资金
191.37万元;同时,有8家医疗机构比原先的按项目支付模式少支付医保资金
601.27万元,总体与同时段按项目付费相比,医保基金节约
409.9万元二是药械集采落地惠民三季度,组织公立定点医疗机构完成第九批国家集采药品报量以及联盟选购药械报量工作,对国家组织药械集中选购中选产品开展医保基金预付工作,有效减轻了群众就医负担和基金支出压力
(五)医保服务持续优化一是“全市通办”扎实推动打破市县属地管理的业务经办壁垒,大力推动医保政务服务事项“市、县通办”,目前已梳理完成《市医保政务服务“全市通办”审核规程》,并形成书面请示报请自治区医保局审定后期,将通过引入银行、商保公司等第三方开设医保政务服务代办专窗,着力打造多渠道代办服务模式,将服务基层群众由打通“最后一公里”推动至片最后一米”,打造“家门口”医保二是医保电子凭证全域推广为加速便民医保服务进程,我局与交通银行、支付宝签订合作协议,通过银行的线下推广活动和支付宝支付平台等渠道无障碍地享受医保电子凭证激活,线上线下便捷完成医保移动支付全市医保电子凭证激活人数
21.46万人,第三季度激活
1.68万人三是开启医保支付“刷脸”时代近期,我局在全区领先试点10家医药机构,通过IOT人脸辨认系统与医保电子凭证结合,完成医保刷脸支付,有效削减78%的群众就医排队时间,利用信息化技术提升医保本地结算服务品质四是OCR(发票视觉辨认)项目工作落地实施为进一步提升医保零星报销业务标准化、标准化,推动我市医保智能化进程,8月7日已在全区领先试运行OCR智能审核,有效降低人工审核出错率
(六)基金监管利剑高悬一是监管手段丰富提升作为全区医疗保障基金监管信誉体系建设试点城市,我局着力从制度文件与评价体系搭建层面,在全区领先制定了两定医药机构、参保人员、参保单位等八大医保主体信誉管理暂行方法三季度,已完成对定点零售药店和定点医疗机构两类主体的模拟评价工作,共有73家定点医疗机构和155家定点零售药店参评,信誉评价结果总体平稳无重大不良医药机构二是专项治理成效显著强化外部监管与强化内部管理相结合,根据《关于进一步核查疑似违规支付医保数据的通知》要求,经医保经办人员逐一核实追回违规支付医保基金
10.14万元同时,为深化专项治理效果,根据20XX年专项检查结果追回违规运用医保基金共计
65.02万元协作完成自治区20XX年飞行检查工作,追回违规运用医保基金
359.03万元全力开展20XX年市打击欺诈骗取医疗保障基金专项检查工作,聚焦串换药品、分解住院、过度检查、过度治疗、重复收费等重点领域,加大对定点医药机构协议管理和监管执法力度,全面标准医疗服务行为,提高医保基金运用效能
(七)助力社会发展大局一是强化中医药医保支持325种中药配方颗粒纳入我区医保基金支付范围,根据乙类药品管理,并以集采中选价格作为医保支付标准新增389个医疗机构制剂和69个中药饮片品种纳入医保支付范围,提高患者医用药保障水平二是强化基本医保用药保障印发了《进一步做好我市城乡居民“两病”门诊用药专项保障工作通知》,精准推动“两病”专项用药服务保障患者全掩盖,扩大政策受益面,增强基本医保门诊保障本领,不断减轻患者门诊用药费用负担同时,为进一步扩大医药服务供应,将29家符合条件的医药机构纳入医保定点,提升参保人员就医购药便利性、可及性,增强参保群众医保获得感、幸福感、安全感三是大力整治医保腐败问题根据要求,协作卫健部门在全市范围内开展医药领域触及医保腐败问题集中整治,聚焦医保部门以权谋私、医保基金运用等方面,通过实行自查自纠、集中整治、总结整改等措施,坚定打击以权寻租、利益输送等不法行为,推动自我革新、自我整改,一体推动“不敢腐、不能腐、不想腐”,打造风清气正的医保行业环境,切实维护人民群众健康权益
(八)抓好问题整改落实市委第五巡察组于20XX年4月4日至6月3日对我局进行巡察,并于20XX年7月15日上午反应了巡察意见,共发现26条问题在收到巡察反应意见后,市医疗保障局党组对巡察反应意见高度重视,按时召集党组成员召开专题会研究学习,巡察反应意见客观全面,真实地反映出我局存在的问题,我局照单全收,并按时制定整改方案,成立整改领导小组,建立整改台账,分解整改责任,明确整改时限,扎实推动整改工作,真正把巡察反应意见整改工作作为市医疗保障局当前最重要的一项政治任务,做深做实巡察整改“后半篇文章”党组书记、副局长贺剑同志作为第一责任人,对巡察反应意见,亲自组织学习,亲自研究部署,亲自牵头整改,确保整改落实到位目前,26项问题已全部整改到位
二、存在问题
(一)三医联动协同性有待进一步强化一是医药联动性不强,群众医药服务可及性不够在今年的“四联四包”的过程中发现村卫生室、乡镇卫生院普遍存在整体医疗服务本领不强、药品品种问题的问题同时民营医疗机构也未能充足运用国家集中带量选购药品和耗材,加大了人民群众就医的费用负担二是我区医疗项目收费价风格整相对滞后,民营医疗机构普遍存在不合理加价,审计和巡察部门屡次提出整改巡察意见
(二)医保违规现象仍不同程度存在近年来,虽然持续对医保违规行为严防重处,但过度诊疗、虚假收费、串换项目等违规现象仍屡禁不绝,且呈现隐藏化、专业化的新特点加之全市信息化程度较低,缺乏场景实时监管,监管手段单一,难以有效地对医保基金进行监管
(三)医保经办网络不健全一是我市医保的四级服务体系(市、县、乡和村)尚未完全建立,目前只有市、县和村乡镇一级尚未有服务网点,乡镇参保人员要办理业务只能去县(区),服务网络掩盖不全,群众不能有效享受医保待遇,不能了解最新的医保政策二是医保目前缺少掌办的功能伴着智能手机的普及,内地医保普遍开发了掌办功能,群众可以在家办理医保业务
三、下一步计划
(一)强力推动医保改革落实“三医”协同发展和治理要求,纵深推动DIP医保支付方式改革;按时落地国家、自治区药品耗材集中带量选购成果,激励催促民营医疗机构参与集采药品和耗材,进一步降低治疗本钱,减轻人民群众负担;同时,根据自治区医保局对全区非公立医疗机构的价格协商谈判的要求,我局将强化医药价格监测本领和数据质量建设,开发价格管理工具,完成对全市定点医药机构的药品、医用耗材和医疗服务项目价格的变动情况进行采集、分析、公开发布等活动,助力医保医药价格监测信息化、数字化、智能化开展
(二)保持监管高压态势持续推动飞行检查、专项整治和日常监管常态化;稳固完善基金监管信誉管理体系建设,全面推动医保基金监管场景监控,推动智能监控常态化;不断完善社会监督制度,强化社会协同共治,用好举报投诉和宣传曝光这两个机制,筑牢医保基金监管的人民防线
(三)持续优化医保服务一是主动构建“五级医保经办服务体系”健全医保经办机构五级掩盖,充足利用乡村(街道、社区)便民服务中心、商业保险机构、银行网点等场所,设置医保服务站(点),提供医保经办服务,推动服务下沉,不断织密服务网络,着力打造医疗保障”15分钟便民服务圈”二是加快推动“互联网+医保”服务发展模式,打造精细化高原特色医保服务加快推动医保信息化创新服务建设,通过数据贯穿、服务协同,以“幸福XX”App为载体,创新独特化医保公共服务,提升城市服务本领,培育发展具有高原特色的才智医保服务加快推动医保信息化创新服务场景建设,如通过手机掌办、才智移动支付、无感支付(IOT)和POS机基层全场景应用等,聚焦参保群众医保服务需求,打造“保姆式”信息服务场景,培育发展具有高原特色的才智医保公务服务。