事故调查报告格式及填表

事故调查报告格式建设行业安全事故调查报告格式时间，地点，发生什么事故，造成人员伤亡情况，经济损失,事故发生后哪些部门，人员赶赴现场，施救情况，组成调查组情况，通过什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下一,基本情况（一江程概况

（二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系.建设单位全称及基本情况，投资基本情况1,总承包单位全称及基本（情况），承包工程（项目）基本情况

2.分包单位全称及分包工程（项目）基本情况

3.监理公司（全称）及基本情况,监理工程（项目）基本情况

4.建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况

5.项目投资主体与参建各方关系示意图6二,事故经过及施救情况

（一）事故经过

（二）施救情况

（三）人员伤亡情况序号姓名性别年龄文化程度工作单位家庭住址工种伤害程度三,事故原因及性质

（一）直接原因

（二）间接原因

（三）事故性质四,对有关责任人的处理意见

（一）主要责任单位全称违法事实及主要责任认定的表述.责任人姓名违法事实表述，处罚或处理意见.

1.责任人姓名违法事实表述，处罚或处理意见.2

（二）次要责任单位全称违法事实及次要责任表述.责任人姓名，违法事实表述，处罚或处理意见.

1.责任人姓名，违法事故表述，处罚或处理意见.2六,防范措施建议:七,调查组成员签名事故调查组成员名单XXX姓名工作单位职务调查组职务调查组成员签字附件通用表格:事故调查报告基本情况事故类别］微［］火灾或爆炸伤］［］职业病轻伤］［］化学品泄漏或释放重伤］［］其他_____________死亡由事故引起的受伤类型］撞伤［］异物［］拉伤/扭伤］压伤［］脱臼［］脑震荡］骨折［］其它［］烧伤］炸伤［］划伤受伤部位Part ofBody Injured:趾睛干它躯其部脚眼面头误工天数天Days医疗费用人民币RMB卤位/任务事故发生时员工正在进行的岗位工作/任务正常的岗位活动？[]否[]是员工在本岗位工作时间[]1-3月[]3月-2年[]2年-5年[]5年员工正在使用的设备_____________________________________________员工正在使用的个人劳动防护用品_______________________________________________________个人的/行为的[]错误的指示/信息6）已存在的情况1）疲劳4）使用/执行过期的安全设备7）体力，脑力或感官的超负荷工2）缺乏注意5）/政策作3）不按标准的操作程序工作环境[]工作场所平面设计不合理温5）噪音令人心神烦乱，交流受到1）灯光刺眼或很微弱3）度气流和湿度影响2）振动4）机械性任务[]重复性工作5）其他1）看似错误的工作3）过重的用力或抬举6）持续的糟糕的姿势事2）故快原速因的视觉工作4）直接原因[1操作中调整设备10玩闹20差劲的环境卫生，混乱221糟糕的姿势11人工材料处理不正确辐射322使用有缺陷的工具、设备或材12）速度不正确少见的/非正常的1323料防护罩或屏障不充分反应性化学品41424爆炸危害照明不充分重复性动作51525保险失败警告系统不充分在酒精，药物的作用下6没有正确使用PPE16使安全装置不起作用26不熟悉的行为71727警告失败噪音接触不正确使用设备81828火灾危害鞋和/或地板上的油/溶剂其他919有害的气体没有授权的操作根本原因[]A交流C）人为因素E）管理疏忽G）监督B设备耐久性D）检查F）程序H）培训I其他相关因素Related Factor操作情况[1）工作时间3）生产日程安排压力2）政策/风格，管理问题4）培训原因分析建议改善方案参与调查人员目击者调查者日期制定审核核准:回顾完成情况评价跟踪情况［］完成［］未完成责任人签名_______________________完成日期_________________________行政副总评价签名日期总经理/总经理助理评价签名日期:。