文本内容:
市成长幼儿园XX幼儿健康状况信息登记表(承诺书)幼儿姓名性别口男□女年龄岁学校名称班级国籍身份证号/护照号在XX市居住(暂住)地址现居住(暂住)地所属办事处现居住(暂住)地所属社区、村(居委会)监护人(紧急联系人)联系方式
1.寒假期间是否离开XX市口是□否目的地(若选“否”直接跳转至第2点)返程日期年月日交通方式口飞机,班次返程是否经过湖北口火车,车次口是,具体地点为口客车,发车时间口否口自驾返回后是否落实居家隔离观察或定点隔离观察14天以上口其他口是口否同行人姓名及联系方式
2.近14天内情况口近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员(日期)口近距离接触过新冠肺炎“疑似”或“确诊”患者(日期)口旅居/途经外地(不包括湖北省)(日期)口其他特别情况(日期)返回后是否落实居家隔离观察或定点隔离观察14天以上口是口否口无上述情形
3.目前健康状况口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛/关节痛口气促口腹泻口无上述异常症状体温()℃
4.家长(监护人)承诺以上提供的资料真实准确,如有不实,愿承担由此引起的一切后果及法律责任幼儿家长(监护人)签名年月日注.此表应于幼儿返园前一日由家长(监护人)填写,幼儿园应采取扫描“贵州健康码”、与前期1排查核查情况比对等方式,填报情况进行核准(可结合实际,增加由幼儿所在村〈居>委员会盖章确认等程序);.属于重点人员的,要落实包保联系责任,督促做好居家隔离观察或定点隔离观察天以上,214无异常情况,开具相关证明材料方可返校。