口腔问卷调查表

儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2022—2023年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！孩子的姓名性别年龄学校家长姓名亲情关系联系电话

1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？□爸爸口妈妈口祖父/外祖父、祖母/外祖母□兄弟姐妹口亲戚口保姆口其它人员

2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？□完全母乳口母乳喂养为主口完全人工喂养口人工喂养为主口母乳喂养和人工喂养各半

3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？□喂养到1岁口喂养到2岁口喂养到3岁发放的健康教育材料（贴图、画册等）社区宣传栏电视/广播报刊/杂志/科普读物网络其他十分感谢您的合作!

4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉口没有口偶尔有口经常有

5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料含奶制品？如果选择没有，则跳至问题7口没有口偶尔有口经常有

6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料含奶制品后是否进行口腔清洁？口没有口偶尔有口经常有

7.孩子2岁前您的喂食的方式是？口用嘴吹凉后口放进自己嘴内试温度或嚼碎后口直接放入孩子嘴中

8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何？每小题选一个答案每天》2次每天1次少于每天1次1可乐/雪碧等碳酸饮料2饼干/蛋糕/面包等甜点心3糖果/巧克力4新鲜水果5橙汁、苹果汁等果汁

9.您孩子从几岁开始刷牙？口半岁口1岁口2岁口3岁口4岁口5岁口从不刷牙或偶尔刷

10.孩子每天刷几次牙？口2次及以上口1次口偶尔刷口从不刷牙

11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？口是口不是口不知道口不用牙膏

12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？口经常口有时口很少口从不

13.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？口从来没有口偶尔口经常口不清楚

14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？口从来没看过牙口2年以上口1-2年口6个月T年口不到6个月

15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？□因外伤看口腔科急诊口急性牙疼口因慢性牙疼等口腔问题去治疗□因有口腔问题去检查□定期检查牙齿□接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）口为进行牙齿美容治疗

16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）口拔牙口补牙口外伤口正畸（早期矫正）治疗口牙周治疗（洗牙等）口粘膜治疗（溃疡等）口牙齿美容治疗口检查牙齿，没治疗口定期检查等预防措施口其它治疗

17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是口社区卫生服务机构/乡镇卫生院口综合医院口腔科口公立口腔医院/诊所口私立口腔医院/诊所□其他

18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多口孩子的牙没问题口孩子的牙坏得不严重□乳牙要替换，不需要看口费用太昂贵□附近没有牙医□孩子害怕看牙疼痛口没有时间带孩子去口很难找到信得过的牙医□挂号太难口其它原因个答案）

19.上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）口让孩子挺一挺就过去了口自行找药给孩子吃口找医生治牙口其它口没有疼过

20.您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？口没伤过□记不清

21.您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗口没有口一年一次□两年一次或以上

22.您是否同意下面的说法（每小题均选一个答案）同意不同意不知道孩子牙齿的好坏是天生的，由遗传决定保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康一样重要牙齿健康会影响孩子的全身健康定期看牙能保持孩子的牙齿健康保护孩子“六龄牙”很重要经常吃甜食或零食容易患幽齿使用含氟牙膏刷牙能够预防龈齿窝沟封闭能预防儿童龈齿乳牙坏了必须及时治疗

23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？经常有时从没有社区举办的口腔健康讲座在社区卫生服务机构得到面对面指导口腔医务人员（看病时）发放的健康教育材料（贴图、画册等）社区宣传栏电视/广播报刊/杂志/科普读物网络其他成人口腔健康情况本人填写姓名性别年龄职业电话

1.您平时进食以下食品或饮料的频率如何？每小题选一个答案每天N2次每天1次少于每天1次1可乐/雪碧等碳酸饮料2饼干/蛋糕/面包等甜点心3糖果/巧克力4新鲜水果5橙汁、苹果汁等果汁

2.您每天刷几次牙？如果选择从不刷牙，则跳至问题4口2次及以上口1次口偶尔刷口从不刷牙

3.您现在用的是含氟牙膏吗？口是口不是口不知道口不用牙膏

4.除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？可选多个答案口牙线口牙签口漱口水口其他□不清楚

5.您吸烟吗？□每天抽□每周抽口很少或曾经口从不口已戒烟，戒烟时间整数

6.您喝酒吗？□每天喝口每周喝口很少或曾经口从不口已戒酒

7.您喝茶吗？□每天喝口每周喝口很少或曾经口从不

8.在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）口从来没有口偶尔口经常□不清楚口从来没看过牙口2年以上□1-2年

9.您上一次看牙距现在有多长时间□6个月T年口不到6个月□因外伤看口腔科急诊口急性牙疼□因慢性牙疼等口腔问题去治疗□因有口腔问题去检查口定期检查牙齿□接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）□为进行牙齿美容治疗

10.您最近一次看牙的主要原因是什么？□拔牙口补牙□外伤口正畸（早期矫正）治疗口牙周治疗（洗牙等）口粘膜治疗（溃疡等）口牙齿美容治疗□检查牙齿，没治疗□定期检查等预防措施口其它治疗n.您上一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）

12.您上一次看牙的医疗机构是:口社区卫生服务机构/乡镇卫生院口综合医院口腔科口公立口腔医院/诊所口私立口腔医院/诊所□其他

13.过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）口牙没问题口牙坏得不严重口没有时间口费用太昂贵口附近没有牙医口害怕看牙疼痛口很难找到信得过的牙医口挂号太难口其它原因

14.上一次您牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）口挺一挺就过去了口自行找药吃口找医生治牙口其它口没有疼过

15.过去一年，您是否在刷牙、进食或是其他情况下有牙龈（牙肉）出血？（若选没有，直接回答第17题）口有口没有

16.上一次您牙龈（牙肉）出血，您是怎么做的？（可选多个答案）□注意刷牙口使用盐水或清水漱口口使用漱口水口自行服用药物口请牙科医生治疗□没有理会

17.您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？口没有影响口很小口一般口很大□巨大影响

18.您是否同意下面的说法（每小题均选一个答案）同意不同意不知道牙齿的好坏是天生的，由遗传决定刷牙时牙龈出血是正常的就像生老病死，人老掉牙是必然的定期看牙能保持牙齿健康假牙会比真牙少麻烦牙齿可以影响全身健康牙齿不好会影响人的外表我的牙齿好不好对我很重要

19.您认为下面哪些原因会引起蛀牙？（可选多个答案）□缺少钙质口没有用正确方法刷牙口没有用牙线清洁牙□进食次数太频繁口没有早晚刷牙口吃糖果/甜食太多□没有定期去医院看牙口其他原因□不清楚

20.您认为下面那些方法可以预防蛀牙（可选多个答案）口减少进食次数口早晚都刷牙口少吃糖果/甜食口补充钙质口用正确方法刷牙□刷牙外还用牙线清洁牙齿口用含氟牙膏刷牙口定期去医院看牙□其他方法口不清楚口齿口热气、燥等中医理论口没有用牙膏刷牙□没有早晚刷牙□吸烟□没有用牙线清洁牙齿□营养不良/缺乏维生素口没有用正确方法刷

21.您认为下面那些原因会引起牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）□没有定期去医院看牙□其他原因口不清楚口早晚都刷牙口避免吸烟口刷牙为还用牙线清洁牙齿口补充营养/维生素口用正确方法刷牙口喝凉茶□定期去医院看牙□用药性牙膏口其他原因

22.您认为那些方法可以预防牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）

23.在过去的一年中您通过以下途径获得过口腔保健信息或技术吗经常有时从没有社区举办的口腔健康讲座在社区卫生服务机构得到面对面指导口腔医务人员（看病时）。