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附件6全踝关节置换术加速康复临床路径(年版)2023
一、全踝关节置换术加速康复临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为原发性关节病();创伤后ICD-10M
9.001关节病)踝关节类风湿性关节炎((ICD-10M
9.101;ICD-10);继发性关节病、绒毛结节性滑膜炎M
06.907(ICD-10);踝关节色素沉着绒毛结节性骨关节炎(M
19.201ICD-10)M
12.200x071拟行全踝关节置换术者)(ICD-9-CM-
381.5600
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),具体依据如下病史踝关节长期疼痛史,踝关节活动受限
1..查体患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限、内外翻畸2形.辅助检查踝关节负重位线片显示胫距关节内侧、上3X方或全部间隙狭窄或消失,双侧跟骨轴位、过伸过屈位、双下肢全长位线片,必要时行三维重建或检查X CTMRI天,拆线时门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声10〜35)强调出院后预防感染,具体参照《骨科择期手术加速康(4复预防手术部位感染专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15()]执行10746-753
(十)有无变异及原因分析.围手术期并发症深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱1位、神经血管损伤等,可造成住院时间延长.合并基础疾病老年患者常合并基础疾病,如脑血管病或2心血管病、糖尿病、血栓等,置换手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而导致住院时间延长全踝关节置换术加速康复临床路径表单适用对象第一诊断为原发性关节病ICEF10M
9.001;创伤后关节病ICD-10M
9.101;踝关节类风湿性关节炎ICD-10M
06.907;继发性关节病、绒毛结节性滑膜炎ICD-10M
19.201;踝关节色素沉着绒毛结节性骨关节炎ICD-10M
12.200x071o拟行全踝关节置换术者ICD-9-CM-
381.5600o患者姓名性别—年龄—门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日58天〜时间住院第1天住院第2天至术前1天住院第23天手术日〜□上级医师查房□询问病史及体格检查□完成术前准备与术前评估□完成病历书写□手术□完成术前讨论,确定手术方□术前禁饮、禁食及输液必要□上级医师查房与术前评估案时□初步确定手术方式和日期n完成必要的相关科室会诊□切皮前或松止血带前使用氨□进行功能量表评分□完成签署手术知情同意书、甲环酸禁忌者除外□指导患者进行功能训练自费用品协议书、输血同主要□术中切口局部浸润麻醉意书诊疗□术后
3、
6、12小时可重复使工作□向患者及家属讲解围术期用氨甲环酸注意事项□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项□指导患者进行功能锻炼长期医嘱长期医嘱长期医嘱□骨科护理常规□骨科护理常规□术后常规护理临时医嘱□患者既往基础用药□一级护理□血常规、尿常规、粪便常规临时医嘱□心电监护+隐血□术前医嘱明日全身麻醉或□吸氧□肝肾功能、血糖、电解质、凝椎管内麻醉下行踝关节置□抗菌药物血常规、血源传染性疾病筛换术□物理抗凝直腿抬高,踝泵运查乙型肝炎、丙型肝炎、□术前禁食、禁饮动重要梅毒、艾滋病等n术前抗菌药物□术后6—12小时开始药物抗医嘱凝有禁忌者除外□胸部X线片胸部CT、心电□术前准备□镇痛药物图、下肢静脉彩色多普勒超□氨甲环酸带入手术室临时医嘱声□酌情予镇吐药□踝关节负重位X线片或双侧□酌情追加镇痛药跟骨轴位、过伸过屈位、双下肢全长位X线片□红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6(有条件者)□根据病情选择下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CT、冠状动脉造影等□介绍病房环境、设施和设备□宣教、心理评估□疼痛评分(VAS)□随时观察患者病情变化□入院护理评估□手术前物品准备□术后心理与生活护理□疼痛评分(VAS)主要护□手术前心理护理□麻醉清醒后指导患者逐渐喝□皮肤清洁理工作□告知患者手术当日禁饮、禁水、进食食时间□疼痛评分□指导术后进行患者功能锻炼口无口有,原因口无口有,原因口无口有,原因
1.
1.
1.病情变异记录
2.
2.
2.护士签名医师签名住院第4~7天□复查踝关节正侧位X线片、双下肢全长时间X线片(有条件者)□上级医师查房口下肢静脉彩色多普勒超声(出院当天或前□住院医师完成常规病历书写1天)主□注意病情变化住院第5~8天要口注意观察生命体征(出院日)诊□评估术后X线片口上级医师查房,进行手术及伤口评估疗□术后个体化多模式镇痛□完成出院记录、出院证明书工□指导完成下肢关节主动及被动活动,踝泵运□向患讲明出院后的康复锻炼及注意事作动,上下床及日常生活功能锻炼项,如复诊的时间、地点,发生紧急情长期医嘱况时的处理等□骨科护理常规□继续内科基础疾病用药和监测□抗凝(无禁忌情况下常规药物抗凝)□镇痛药出院医嘱重临时医嘱□出院带药要□复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、□今日出院医嘱□换药口其他特殊医嘱□疼痛评分(VAS)□随时观察患者情况□指导患者办理出院手续□术后心理与生活护理主要□出院前宣教,告知门诊复诊时间护理□疼痛评分(VAS)工作□嘱出院后继续功能锻炼及注意事项□指导患者进行功能锻炼□强调出院后感染预防口告知发生紧急情况时的处理病情口无口有,原因:口无口有,原因变异记录护士签名医师签名
(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),具体依据如下.诊断明确,症状明显,保守治疗无效,严重影响患者正常1生活和活动.无以下手术禁忌证2有快速破坏骨质的任何病变;神经性关节炎;距骨体过
(1)于扁平或存在巨大囊变;剩余骨量无法维持假体稳定者;患侧肢体存在不能被矫正的畸形,会影响患肢力线导致术后假体不可避免的边缘负重者;快速进展的神经性疾病)身体存在活动性及隐匿性感染灶,感染灶的筛查方法参(2照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》[中华骨与关节外科杂志,()]执行2022,1510746-753()严重精神或认知障碍3)恶性肿瘤晚期(4
(五)进入路径标准.第一诊断必须符合原发性关节病()创1ICD-10M
9.001;伤后关节病)踝关节类风湿性关节炎(ICD-10M
9.101;(ICD-10);继发性关节病、绒毛结节性滑膜炎);M
06.907(ICD-10M
19.201踝关节色素沉着绒毛结节性骨关节炎)(ICD-10M
12.200x071的诊断编码.虽然患者同时合并基础疾病,但在住院期间不需要特殊处2理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)术前准备(住院第天)1〜
2.患者教育、沟通与评估1向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险
(1))康复管理教会患者手术肢体康复的方法和心肺康复(2的方法)营养管理具体参照《骨科大手术加速康复围手术期(3营养管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,()2022,1510)]执行763-767)疼痛管理具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管(4理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,()]2022,1510739-745执行)合并基础疾病评估具体参照《骨科加速康复围手术(5期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,()2022,1510]执行726-732)精神或认知障碍评估具体参照《骨科加速康复围手(6术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,()]执行2022,1510768-
775.必需的检查项目2()血常规、尿常规、粪便常规+隐血1)肝肾功能、电解质、血糖(2()术前凝血常规3)血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性(4免疫缺陷综合征(艾滋病)、梅毒等]血清炎性指标红细胞沉降率、反应蛋白、白介5C素-6双侧踝关节负重正侧位线片,双侧跟骨轴位、过伸过6X屈位、双下肢全长线片,必要时做踝关节三维重建X CT胸部线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声7X.根据患者合并基础疾病选择的检查项目3血气分析或肺功能1动态心电图2心脏彩色多普勒超声3心肌核素灌注/冠状动脉冠状动脉造影4CT/下肢动脉彩色多普勒超声5下肢动脉造影6CT甲状腺/肾上腺皮质激素
7.患者术前需达到的目标4精神食欲好,积极配合功能锻炼1血红蛋白白蛋白2N110g/L,N35g/L合并基础疾病控制良好,美国麻醉师协会分级3ASA S3级无下肢新发深静脉血栓,下肢知名动脉无闭塞或侧支循4环良好,肢端无缺血具体合并基础疾病控制及需达到的目标参照《骨科加速5康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,]执行1510726-732七手术日准备住院第天2〜
3.术前禁食、禁饮及输液具体参照《骨科加速康复围手1术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510]执行726-
732.预防性应用抗菌药物常规选择第一代或第二代头抱菌2素,具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》国卫办医发2015号执行
43.术前使用氨甲环酸常规切皮前或松止血带前分钟35〜10完成静脉滴注氨甲环酸具体参照《骨科加速康复围手术20mg/kg,期血液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510]执行733-
738.麻醉方式椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉
4.手术方式全踝关节置换术同期进行或不进行跟骨截骨5内固定、踝上截骨内固定、内踝截骨内固定、外侧副韧带修复术.控制性降压具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管6理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,]2022,1510726-732执行.止血带使用可选择性不使用止血带,具体参照《中国骸、7膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[中华骨与关节外科杂志,]执行2016,9011-
9.术中导尿手术时间小时以内者可不导尿,具体参照
81.5《中国骸、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[中华骨与关节外科杂志,]执行2016,9011-
9.手术内植物人工踝关节假体可备选空心螺钉、锚钉、9钛合金接骨板及配套螺钉自体血回输/输血具体参照《骨科加速康复围手术期血
10.液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510]执行733-
738.手术当天应用氨甲环酸可在第一剂氨甲环酸使用后113小时、小时、小时时各再重复静脉滴注氨甲环酸具体参照6121g,《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,]执行2022,1510733-
738.预防手术部位感染具体参照《骨科择期手术加速康复12预防手术部位感染专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15]执行10746-
753.手术切口并发症的预防具体参照《骨科加速康复手术13切口操作与并发症防治专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,]执行1510776-
784.术后当天康复锻炼具体参照《现代关节置换术加速康14复与围术期管理》人民卫生出版社,年执行2017术后住院康复住院第天A4〜
7.必需的检查项目1术后影像学检查术侧踝关节踝穴位及侧位线片、跟1X骨轴侧位线片、双下肢正侧位全长线片X X复查血常规、肝肾功能+电解质、凝血常规、红细胞沉降2率、反应蛋白C出院前天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声
31.术后处理2应用抗菌药物常规选择第一代或第二代头抱菌素,术后1预防性使用小时,具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》国24卫办医发〔〕号执行201543术后镇痛及镇静提倡预防性、多模式、个体化镇痛,2具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,]执行2022,1510739-745术后康复锻炼术后即刻将踝关节用夜间支具固定于踝3关节背伸位,静息时保持脚高位麻醉清醒后即可开始进行90主动伸膝肌力锻炼为主的康复锻炼,根据是否同期行外侧副韧带修复决定具体踝关节活动度及训练时间,术后天戴充气靴30〜45下地,同期行截骨矫形者应适当推迟负重时间抗凝、预防深静脉血栓/肺栓塞具体参照《骨科大手术4加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》[中华骨与关节外科杂志,]执行2022,1510754-762切口处理加压包扎,术后第天换药,检查伤口,同57期行外侧副韧带修复者,伤口无异常在第一次换药时佩戴八字绷带;换药时对皮肤切口轻柔消毒,不可用力擦拭切口,以免损伤新生的纤维肉芽和上皮组织具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15]执行10776-784术后尽早开始进食具体参照《骨科大手术加速康复围6手术期营养管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15]执行10763-767九出院准备住院第天5〜
8.出院标准1患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常1切口干燥,无红肿、硬结等感染征象2术侧踝关节主动伸直或者以内,屈曲至少达到3-530°o疼痛不严重,口服镇痛药可有效控制疼痛,不影响患者4睡眠和功能锻炼影像学资料踝穴位、侧位及双下肢全长位线片显示5X假体位置及大小正确,跟骨轴位线片显示跟骨无明显内外翻畸X形.出院医嘱及宣教2出院带药根据病情需要,带适当时间的药物1出院后继续加强直腿抬高功能锻炼,静息时保持脚高位2以预防术肢肿胀每周门诊随访,复查患者恢复情况,并监督和指导患者功能锻炼术后周酌情拆线3如无禁忌,出院后继续抗凝,术后总的抗凝时间为3。