全膝关节置换术加速康复临床路径（2023年版）

附件8全膝关节置换术加速康复临床路径（年版）2023

一、全膝关节置换术加速康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象第一诊断为类风湿性膝关节炎）；原（ICD-10M

06.906发性双侧膝关节病）；原发性单侧膝关节（ICD-10M

17.000病）；创伤后双侧膝关节病）；（ICD-10M

17.101（ICD-10M

17.200创伤后单侧膝关节病（）；继发性双侧膝关ICD-10M

17.301节病）继发性单侧膝关节病（ICD-10M

17.400x001；（ICD-10）；膝关节退行性病变（）；双M

17.501ICD-10M

17.900x002侧膝关节骨性关节病（）；单侧膝关节骨ICD-10M

17.900x003性关节病（）ICD-10M

17.900x004o拟行全膝关节置换术（置换或不置换骸骨）（ICD-9-CM-

381.54o

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社），具体依据如下病史长期反复膝关节疼痛，严重的膝关节功能障碍

1..查体有明确的与症状相符的体征，如明显的关节摩2血管病或心血管病、糖尿病、高血压、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长住院时间.手术方法不同术中根据患者年龄、膝关节功能障碍和畸3形程度、骨质疏松程度手术方法不同，可能导致住院时间存在差异全膝关节置换术加速康复临床路径表单适用对象第一诊断为类风湿性膝关节炎ICD-10M

06.906；原发性双侧膝关节病ICD-10M

17.000；原发性单侧膝关节病ICD-10M

17.101；创伤后双侧膝关节病ICD-10M

17.200；创伤后单侧膝关节病ICD-10M

17.301；继发性双侧膝关节病ICD-10M

17.400x001；继发性单侧膝关节病ICD-10M

17.501；膝关节退行性病变ICD-10M

17.900x002；双侧膝关节骨性关节病ICD-10M

17.900x003；单侧膝关节骨性关节病ICD-10M

17.900x004o拟行全膝关节置换术置换或不置换骸骨ICD-9-CM-

381.54o患者姓名性别—年龄—门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日2〜8天时间住院第1天住院第2天至术前1天住院第1〜3天手术日□上级医师查房□询问病史及体格检查□完成术前准备与术前评估□手术□完成病历书写□完成术前讨论，确定手术方案□术前禁饮、禁食及输液必要时□上级医师查房与术前评估□完成必要的相关科室会诊□切皮前或松止血带前使用氨甲环酸□初步确定手术方式和日期□完成签署手术知情同意书、自费禁忌者除外□进行功能量表评分用品协议书、输血同意书□术中切口局部浸润麻醉和/或术后□指导患者进行功能训练□向患者及家属讲解围术期注意事神经阻滞麻醉主要诊项□术后

3、

6、12小时可重复使用氨疗工作甲环酸□完成手术记录□元成术后病程记录□上级医师查房和术后评估□向患者及家属交讲解手术过程及术后注意事项□指导患者进行功能锻炼长期医嘱长期医嘱□骨科护理常规□术后常规护理□患者既往基础用药□一级护理长期医嘱临时医嘱□心电监护□骨科护理常规□术前医嘱明日全身或椎管□吸氧临时医嘱□内麻醉下行全膝关节置换术□抗菌药物□血常规、尿常规、粪便常规□术前禁食、禁饮+隐血□物理抗凝下肢静脉泵、弹力袜等重要医□肝肾功能、电解质、血糖、凝血□术前应用抗菌药物□术后6〜12小时开始药物抗凝有□术前准备禁忌者除外嘱常规、血源传染性疾病筛查乙□氨甲坏酸带入手术室型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋□镇痛药物病等临时医嘱□胸部X线片胸部CT、心电图、□酌情应用镇吐药□酌情追加镇痛药下肢静脉彩色多普勒超声□术侧膝关节正侧位X线片，双下肢全长X线片有条件者□红细胞沉降率、c反应蛋白、白介素-6（有条件者）□根据病情选择下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、甲状腺/肾上腺皮质激素、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CT、冠状动脉造影等□介绍病房环境、设施和设备□宣教、心理评估□随时观察患者病情变化□入院护理评估□疼痛评分（VAS）□术后心理与生活护理主要□疼痛评分（VAS）□手术前物品准备□麻醉清醒后指导患者逐渐喝水、进护理□皮肤清洁□手术前心理护理食工作□告知患者手术当日禁饮、禁食时□疼痛评分（VAS）间口指导术后患者进行功能锻炼口无口有，原因□无口有，原因口无□有，原因病情变

1.

1.

1.异记录

2.

2.

2.护士签名医师签名长期医嘱出院医嘱住院第1〜7天住院第2〜8天时间□骨科护理常规口出院带药（术后第1〜6天）（出院日）□今日出院□上级医师查房口上级医师查房,进行手术及伤口评估主□完成常规病历书写□完成出院记录、出院证明书要□注意患者病情变化□向患者讲明出院后的康复锻炼及注意事项，诊□注意患者观察生命体征如复诊的时间、地点，发生紧急情况时疗□评估术后X线片的处理等□继续内科基础疾病用药和监测工□术后个体化多模式镇痛作□抗凝（无禁忌情况下常规药物抗凝）□指导完成主动伸、屈膝，下地扶助行器行□镇痛药走，上下床及日常生活功能锻炼重临时医嘱要□复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质医□血糖复查膝关节正侧位X线片、双下肢全长X线片嘱□复查下肢静脉彩色多普勒超声（出院当天或前1天）□换药□其他特殊医嘱□随时观察患者情况□疼痛评分（VAS）□术后心理与生活护理□指导患者办理出院手续主要护□疼痛评分（VAS）□出院前宣教，告知门诊复诊时间理□指导患者功能锻炼□嘱出院后继续功能锻炼及注意事项工作□强调出院后预防感染口告知发生紧急情况时的处理口无口有，原因:病情变口无口有，原因

1.异记录

2.护士签名医师签名擦感，屈曲畸形，内、外翻畸形和关节活动受限.辅助检查患侧膝关节正侧位线片，双下肢全长线3X X片，必要时做骸骨轴位线片、及检查，影像学表现X CTMRI与症状、体征相符

（三）治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下.诊断明确，症状明显，保守治疗无效，严重影响患者的1正常生活和活动.无以下手术禁忌证2快速破坏骨质的病变、神经性关节炎、股四头肌肌力

（1）小于级或不能自主控制术侧肢体，以及快速进展的神经性疾3病）身体存在活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛查方（2法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，（）］执行2022,1510746-753（）严重精神或认知障碍3（）恶性肿瘤晚期4

（四）标准住院日为天2〜8

（五）进入路径标准.第一诊断必须符合类风湿性膝关节炎1（ICD-10）原发性双侧膝关节病（）原发M

06.906；ICD-10Ml

7.000；性单侧膝关节病；创伤后双侧膝关节病ICD-10M

17.101；创伤后单侧膝关节病；ICD-10M

17.200ICD-10M

17.301继发性双侧膝关节病；继发性单侧膝关ICD-10Ml

7.400x001节病；膝关节退行性病变ICD-10M

17.501ICD-10双侧膝关节骨性关节病；Ml

7.900x002；ICD-10M

17.900x003单侧膝关节骨性关节病的诊断编码ICD-10M

17.900x

004.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专2科的特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，执行2022,1510726-7321六术前准备住院第天1〜

3.患者教育与评估1向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险1康复管理教会患者手术肢体康复方法和心肺康复的2方法营养管理具体参照《骨科大手术加速康复围手术期3营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510］执行763-767疼痛管理具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管4理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510739-7451执行合并基础疾病评估具体参照《骨科加速康复围手5术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510］执行726-732精神或认知障碍评估具体参照《骨科加速康复围手6术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，］执行2022,1510768-

775.必需的检查项目2血常规、尿常规、粪便常规+隐血1肝肾功能、电解质、血糖2术前凝血常规3血源传染性疾病筛查［乙型肝炎、丙型肝炎、获得性4免疫缺陷综合征艾滋病、梅毒等］血清炎性指标红细胞沉降率、反应蛋白5C手术侧膝关节正侧位线片，双下肢全长线片，必6X X要时做膝关节三维重建检查CT胸部线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声7X.根据患者合并基础疾病选择的检查项目3血气分析或肺功能检查1动态心电图2动态血压3心脏彩色多普勒超声4心肌核素灌注/冠状动脉冠状动脉造影5CT/下肢动静脉彩色多普勒超声6（）下肢动脉造影7CT（）颈动脉彩色多普勒超声、颅脑、磁共振血管成像8MRI）甲状腺/肾上腺皮质激素（9（）骨密度测定

10.患者术前需达到的目标4（）精神食欲好，积极配合功能锻炼1）血红蛋白白蛋白（2N110g/L,N35g/L（）股四头肌肌力级以上33）合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级）（4（ASA级4）无下肢新发深静脉血栓，下肢知名动脉无闭塞或侧支（5循环良好，肢端无缺血）合并基础疾病控制及需达到的目标参照《骨科加速康（6复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,（）］执行1510726-732

（七）手术日准备（住院第天）1〜

3.术前禁食、禁饮及输液具体参照《骨科加速康复围手1术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,15（）］执行10726-

732.预防性应用抗菌药物常规选择第一代或第二代头抱菌2素，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发（）2015号）执行

43.术前使用氨甲环酸于常规切皮前或松止血带前分35〜10钟完成静脉滴注氨甲环酸具体参照《骨科加速康复围20mg/kg,手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,15］执行10733-

738.麻醉方式椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉

4.手术方式膝关节置换术置换或不置换骸骨

5.控制性降压具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管6理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，］2022,1510726-732执行.止血带使用可选择性不使用止血带，具体参照《中国7髓、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》［中华骨与关节外科杂志,］执行2016,9011-

9.术中导尿手术时间小时以内者可不导尿，具体参照

81.5《中国股、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》［中华骨与关节外科杂志，执行2016,9011-

91.手术内植物人工膝关节假体可包括骸骨假体9预防手术部位感染具体参照《骨科择期手术加速康复

10.预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,］执行1510746-753手术切口并发症的预防具体参照《骨科加速康复手术n.切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，］执行2022,1510776-

784.术后当天康复锻炼具体参照《现代关节置换术加速康12复与围术期管理》人民卫生出版社，年执行2017术后住院康复住院第天A2〜8必需的检查项目13术后影像学检查术侧膝关节正侧位线片、双下肢1X全长线片，必要时做骸骨轴位线片X X复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降2率、反应蛋白C出院前天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声31术后处理14抗菌药物常规选择第一代或第二代头抱菌素，术后1预防性使用小时，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》24国卫办医发〔〕号执行201543术后镇痛及镇静提倡预防性、多模式、个体化镇痛，2具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，］执行2022,1510739-745术后康复锻炼麻醉清醒后即可开始，以主动伸膝肌3力锻炼为主，尽早下地抗凝、预防深静脉血栓/肺栓塞具体参照《骨科大手4术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志,］执行2022,1510754-762切口处理切口干燥无渗出者，可术后小时以后再524更换敷贴，具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510］执行776-784九出院准备住院第天2〜

8.出院标准1患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常1切口干燥，无红肿、硬结等感染征象2术侧膝关节主动伸直或者以内，屈曲至少达到30-5，能扶助行器自主下地行走100疼痛不严重，口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患4者的睡眠和功能锻炼.出院医嘱及宣教2出院带药根据病情需要，带适当时间的药物1告知门诊复诊时间，嘱出院后继续进行功能锻炼2出院后继续抗凝，术后总的抗凝时间为天，术310〜35后周门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声2〜3强调出院后感染预防，具体参照《骨科择期手术加速4康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，］执行2022,1510746-753十变异及原因分析.围手术期并发症深静脉血栓形成、伤口感染、关节感1染、神经血管损伤等，可造成住院时间延长.合并基础疾病合并基础疾病控制不佳或加重，如2脑。