还剩12页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
附件9三踝骨折切开复位内固定术加速康复临床路径(年版)2023
一、三踝骨折切开复位内固定术加速康复临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为三踝骨折(ICDS
82.801);开放性三踝骨折()ICD:S
82.811o拟行三踝骨折切开复位内固定术(ICD-9-CM-
379.36)
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),具体依据如下病史有明确的踝部外伤史
1..查体有明确的与症状相符合的体征,如明显的踝关节肿2胀、皮下瘀斑、内翻/外翻畸形、压痛和关节活动受限.辅助检查患侧踝关节正侧位线片,踝关节三维重3X CT建检查,显示存在三踝骨折,影像学表现与病史、症状及体征相符
(三)治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》(中华医学会编著,肌力锻炼为主对于踝关节骨折固定稳定的患者术后应尽早开始康复锻炼,有助于功能和骨折的恢复,具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2019,12013-12]执行术后应用氨甲环酸根据具体情况可选择性继续使用氨4甲环酸减少隐性失血和炎症反应,具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510]执行733-738抗凝、预防深静脉血栓/肺栓塞具体参照《骨科大手术5加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510754-7621执行切口处理密切观察患肢足踝处肿胀情况及末梢循环情6况是否有足趾温度低,趾端苍白、青紫等,尤其是术后小时72内切口干燥无渗出者,可术后小时以后再去除加压绷带更换24敷贴,具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510776-784]执行九出院准备住院第天〜
610.出院标准1患者生命体征平稳,精神食欲恢复,大小便正常1切口干燥,无红肿、渗液等感染及软组织危象等征2象术侧踝关节无畸形,主动背伸以上,跖屈至320少达到;能扶助行器不负重自主下地行走30
(4)疼痛不严重,口服镇痛药可有效控制疼痛,不影响患者睡眠和功能锻炼.出院医嘱及宣教2
(1)出院带药根据病情需要,带适当时间的药物()告知患者门诊复诊时间、下地负重时间和出院后继续2进行功能锻炼()对于术前评估存在深静脉血栓/肺栓塞高风险的患者,3出院后继续抗凝,术后总的抗凝时间为天,术后周10〜352〜3门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声
(4)强调出院后预防感染,具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)746-753]执行
(十)变异及原因分析.合并基础疾病合并基础疾病控制不佳或加重,如脑血管1病或心血管病、糖尿病、糖尿病合并周围神经病变造成切口感染,高血压、血栓等,手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗,从而导致住院时间延长.围手术期并发症深静脉血栓形成、切口感染、钢板外2露、神经血管损伤等,可造成住院时间延长.合并损伤合并手术部位皮肤软组织损伤(如擦挫伤或3开放性损伤等),以及血管神经损伤者,可造成住院时间延长.伤后或术后局部组织肿胀严重,出现皮肤软组织危象或骨筋膜4隔室综合征者,可造成住院时间延长
二、三踝骨折切开复位内固定术加速康复临床路径表适用对象第一诊断为三踝骨折(ICD:S
82.801);开放性三踝骨折(ICD:S
82.8H)拟行三踝骨折切开复位内固定术(ICD-9VM-
379.36)o患者姓名性别—年龄—门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天7〜10时间住院第天住院第天至术前天住院第天(手术日)1111〜4□询问病史及体格检查□上级医师查房□完成病历书写□完成术前准备与术前评估□手术□上级医师查房与术前评估□完成术前讨论,确定手术方案□术前禁饮、禁食及输液(必要时)□初步确定手术方式和日期□完成必要的相关科室会诊□切皮前或松止血带前使用氨甲□进行功能量表评分□完成签署手术知情同意书、自环酸(禁忌者除外)□营养风险筛查及营养状况评定费用品协议书、输血同意书□术中切口局部浸润麻醉主要□静脉血栓栓塞风险评估□向患者及家属讲解围术期注意□术后、、小时可重复使用3612诊疗□指导患者进行功能训练事项氨甲环酸工作□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项□指导患者进行功能锻炼长期医嘱长期医嘱长期医嘱□骨科护理常规□骨科护理常规□术后常规护理临时医嘱□患者既往基础用药□一级护理□血常规、尿常规、粪便常规临时医嘱□心电监护+隐血□术前医嘱明日椎管内或全身□吸氧□肝肾功能、血糖、电解质、凝麻醉下行三踝骨折切开复位□抗菌药物内固定术血常规、血源传染性疾病筛□物理抗凝下肢静脉泵、弹力袜查(乙型肝炎、丙型肝炎、□术前禁食、禁饮等梅毒、艾滋病等)□术前抗菌药物□术后小时开始药物抗凝6〜12重要□胸部X线片(胸部CT)、心电□术前准备(有禁忌者除外)医嘱图、下肢静脉彩色多普勒超□将氨甲环酸带入手术室□镇痛药物声临时医嘱□踝关节正侧位及胫腓骨正侧位□酌情应用镇吐药线片,踝关节三维重X CT□酌情追加镇痛药建检查□根据病情选择下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、甲状腺/肾上腺皮质激素、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉、冠状CT动脉造影等□介绍病房环境、设施和设备□宣教、心理评估□随时观察患者病情变化□入院护理评估□疼痛评分(VAS)□术后心理与生活护理主要□疼痛评分(VAS)□手术前物品准备□麻醉清醒后指导患者逐渐喝水、护理□皮肤清洁□手术前心理护理进食工作□告知患者手术当日禁饮禁食时□疼痛评分(VAS)间□指导患者进行功能锻炼口无口有,原因口无口有,原因□无口有,原因病情变
1.
1.
1.异记录
2.
2.
2.护士签名医师签名时间住院第天(术后)住院第天(出院日)2~96〜10□上级医师查房□上级医师查房,进行手术及切口评估□完成常规病历书写□完成出院记录、出院证明书主要□注意观察患者生命体征□向患者讲明出院后的康复锻炼及注意事诊疗项,如复诊的时间、地点,发生紧急情□注意患肢及局部创口情况况时的处理等工作□评估术后线片X□术后个体化多模式镇痛□指导完成功能锻炼出院医嘱长期医嘱□骨科护理常规口出院带药□继续内科基础疾病用药和监测□今日出院□抗凝(无禁忌情况下常规药物抗凝)□镇痛药临时医嘱重要□复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、红医嘱细胞沉降率、反应蛋白c□复查复查术侧踝关节正侧位线片,踝关节X三维重建CT□复查下肢静脉彩色多普勒超声□换药□其他特殊医嘱□随时观察患者情况□疼痛评分(VAS)□术后心理与生活护理□指导并协助患者办理出院□疼痛评分(VAS)□出院前宣教,告知门诊复诊时间主要护□指导患者功能锻炼□嘱出院后继续功能锻炼及注意事项理工作□强调患者出院后预防感染□告知发生紧急情况时的处理口无口有,原因口无口有,原因病情变
1.
1.异记录
2.
2.护士签名医师签名人民卫生出版社),具体依据如下:.诊断明确,骨折移位明显伴有或不伴有踝关节畸形,且活动1受限明显;患者活动量大,对功能要求高,严重影响患者正常生活和活动.无以下手术禁忌证2
(1)合并沙尔科关节、骨关节炎、踝关节结核等关节感染性疾病以及快速进展的神经性疾病
(2)患者合并严重基础疾病,无法耐受手术和麻醉的情况()严重精神或认知障碍3
(4)病理性骨折
(四)标准住院日为天
(五)进入路径标准〜
7101.第一诊断必须符合三踝骨折(ICDS
82.801);开放性三踝骨折(ICDS
82.811)的诊断编码.患者同时合并有基础疾病诊断,但在住院期间不需要相应专3科的特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入路径.无骨筋膜隔室综合征、皮肤软组织危象以及血管神经损伤的4闭合性骨折.除外病理性骨折及开放性骨折5
(六)术前准备(住院第天)〜
13.患者教育、沟通与评估1()向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险1
(2)康复管理教会患者手术肢体的康复方法和心肺康复方法,向患者和家属讲解围手术期减轻肿胀的方法,如抬高患肢,局部制动,伤后冰敷小时等,及其必要性48
(3)营养管理具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)763-767)]执行
(4)疼痛管理具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)739-745]执行
(5)合并基础疾病评估具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)726-732]执行
(6)精神或认知障碍评估具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)768-775]执行.必需的检查项目2()血常规、尿常规、粪便常规+隐血1
(2)肝肾功能、血糖、电解质()术前凝血常规3
(4)血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)、梅毒等]
(5)手术侧踝关节正侧位X线片,踝关节CT三维重建胸部线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超6X声.根据患者合并基础疾病选择的检查项目3血清炎性指标红细胞沉降率、反应蛋白1C血气分析或肺功能检查2动态心电图3心脏彩色多普勒超声4心肌核素灌注/冠状动脉冠状动脉造影5CT/下肢动静脉彩色多普勒超声6下肢动脉造影7CT甲状腺/肾上腺皮质激素
8.术前需达到的目标4踝关节局部皮肤完整且无明显肿胀或肿胀明显消褪,局部皮1肤出现征Wrinkle精神食欲好,积极配合功能锻炼2血红蛋白白蛋白3N110g/L,N35g/L无下肢新发深静脉血栓,下肢知名动脉无闭塞或侧支循环良4好,肢端无缺血合并基础疾病控制良好,美国麻醉师协会分级级5ASA S3具体合并基础疾病评估和处理及需达到的目标,具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510726-732]执行七手术日准备住院第天〜
14.术前禁食、禁饮及输液具体参照《骨科加速康复围手术期1麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510726-732]执行.预防性抗菌药物常规选择第一代或第二代头抱菌素,具体参2照《抗菌药物临床应用指导原则》国卫办医发〔〕号执行
201543.术前使用氨甲环酸常规切皮前或松止血带前分钟完成35〜10静脉滴注氨甲环酸具体参照《骨科加速康复围手术期血液20mg/kg,管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510733-738]执行.麻醉方式椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉
4.手术方式根据骨折的具体情况,选择恰当的方式对踝关节5骨折行切开复位内固定术,必要时采用螺钉固定后踝骨折和下胫腓联合.控制性降压术中维持患者血压在术前基础血压的670%〜80%,以降低止血带压力、减少术中出血,具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510726-732]执行.止血带使用踝关节骨折手术可使用气压止血带,但止血带7压力不应设置过高,单次使用时间不超过小时,两次间隔时间不
1.5低于分钟,具体参照《理念下踝关节骨折诊疗方案优化的15ERAS专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2019,12013-12]执行.术中导尿手术时间小时以内者可不导尿,具体参照
81.5《理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》[中华骨与关ERAS节外科杂志,2019,12013-12]执行.手术内置物外踝解剖钢板、管形钢板或重建钢板、长皮91/3质骨螺钉、带神钢板、缝合钮钢板、胫骨远端内侧钢板、空心加压螺钉、克氏针张力带钢丝,必要时准备锚钉修复内侧副韧带手术当天应用氨甲环酸可在第一剂氨甲环酸使用后小时、
10.3小时、小时各再重复静滴氨甲环酸具体参照《骨科加速康复6121g,围手术期血液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510]执行733-
738.固定后踝骨折块综合考虑后踝骨折块的大小、移位程度和11对踝关节稳定性的影响,决定是否固定后踝骨折固定方式优先选择空心螺钉固定,具体参照《理念下踝关节骨折诊疗方案优化的ERAS专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2019,12013-12]执行.下胫腓联合损伤的固定踝关节骨折时应避免不必要的下12胫腓螺钉置入,强调术中应力试验验证是否有下胫腓不稳定,如需固定下胫腓联合,应注意良好复位,具体参照《理念下踝关节骨ERAS折诊疗方案优化的专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2019,12013-12]执行.预防手术部位感染具体参照《骨科择期手术加速康13复预防手术部位感染专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)746-753]执行.手术切口并发症的预防具体参照《骨科加速康复手术切口14操作与并发症防治专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)776-784]执行.术后当天康复锻炼具体参照《理念下踝关节骨折诊15ERAS疗方案优化的专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2019,12
(01)]执行3-12()术后住院康复(住院第天)〜A
29.必需的检查项目1()术后影像学检查术侧踝关节正侧位线片、踝关节1X CT三维重建()复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖、红细胞沉降率、2反应蛋白C
(3)下肢静脉彩色多普勒超声出院前1天或出院当天复查.术后处理2
(1)应用抗菌药物常规选择第一代或第二代头抱菌素,术后预防性使用小时,具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》(国24卫办医发〔〕号)执行201543
(2)术后镇痛及镇静提倡预防性、多模式、个体化镇痛,具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,骨
(10)739-745]执行()术后康复锻炼麻醉清醒后即可开始,以主动伸膝3。