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文本内容:
南昌市精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准患者安全目标管理
(一)总分值分20项目质量要求标准扣分理由分值患者、患者身份标识;
15、医院未使用惟一患者身份标识;扣分;11身份、患者身份核查;
2、关键流程、环节无患者身份核查;(检2标识、术前患者身份核查;3MECT查、检验、治疗)缺一个扣.分05;及、腕带使用;
4、术前无患者身份三方核查扣分;3MECT1核查、职能部门对患者身份核查执行
5、未使用腕带扣分;
40.5情况进行监管;、无职能部门监管扣分;51患者、各级医师应及时对入院患者进
15、各级医师未及时进行评估扣分;评
10.5病情行评估,全面了解和掌握患者精神估不全面扣分;(疾病特点评估、风险评估、
0.5及风及躯体状况,进行风险评估及病情用药评估、疗效评估、护理等级评估等)险评评估;、评估结果和病人实际情况不符扣分;
20.
5、根据评估结果和病人实际情况估
2、上级医师对评估结果进行审核,未执行3采取恰当的风险防范处置措施;扣分;
1、病人浮现病情变化转级或者住院
3、无防范处置措施扣分;防范处置措施41过程中伴发躯体疾病需及时进行与评估结果不符扣分;
0.5再评估;、病人浮现病情变化转级或者住院过程中伴
5、职能部门对患者病情及风险评4估进行监管;发躯体疾病未及时再评估扣分;
0.5规范扣扣分;
0.
5、无尊重患者民族习惯和宗教信仰的制5度及措施扣分;落实不规范扣分;
10.5医疗运行
(五)总分值分10项目质量要求标准扣分理由分值冈一项指标不达标扣・分;U1-I[
二一、诊断质量标准1005位职、入院病人三日确诊率1责及三级甲等医院三;三级乙95%劳动等医院;二级甲等医院纪292%;二级乙等医院律290%三;一级医院,88%85%o、入、出院诊断符合率2三级甲等医院〉;三级乙95%等医院;二级甲等医院N92%;二级乙等医院290%;一级医院三288%85%o、门诊、出院诊断符合率三级3甲等医院;三级292%乙等医院;二级甲等290%医院;二级乙等医院;一级医院
二、医疗质量标准288%285%282%o、临床疗效标准(治愈好1转率)一级医院,二级医院三;三级医院75%;80%290%o、危重病人抢救成功率2一级医院;二级乙等医院;二级甲等医院三;三级乙等医院275%278%80%2;三级甲等医院82%285%o、病死率3一级医院《;二级医院W3%;三级医院W
2.5%2%o、读片诊断符合率4一级医院;二级医院;三级医院280%N85%290%o、精神病人、级开放5n III率一级医院;二级医院215%;二级医院N20%225%o、院内康复治疗率(工娱6疗)一级医院;二级医院三;三级医院N50%70%280%o、临床路径病种数7三级医院种;二级医院252种;一级医院种;
322、临床路径入组率8三级医院》;二级医院;一级医院;、临床路径完成率30%225%220%9三级医院,;二级医院;一级医院,;50%240%30%
三、工作质量标准、病床使用率1三级甲等医院W;三级乙等医院;二级甲等医院;二级乙等医院93%W88%285%;一级医院WN82%85%、平均住院天数2三级医院天;二级医院天;一级医院W天、病床周转次数W7570653一级医院;二级乙等医院;二级甲等医院三;三级乙等医院三;
26.0%N
5.5%
5.0%
4.5%三级甲等医院三
4.0%o、摄片废片率4X一级医院;二级医院;三级医院W、摄片甲片率42%W
1.5%
1.2%o5X一级医院;二级医院;三级医院、药品收入占医疗总收入比W50%W40%W30%o6例三级医院二级医院;一级医院W
7、基础护理合格率W45%;42%40%三级医院%;二级医院三;一级医院;、危重患者护理合格率29085%280%8三级医院%;二级医院290;一级医院;285%280%、医院感染现患率9三级医院%;二级医院WW2;一级医院W3%5%、急救物品完好率10100%、合格病历率三%
1190、处方合格率》%
1295、三级医院住院医师规范13化培训率培训合格100%,率290%、职工对医院管理机构14和领导工作满意度280%、患者对医疗服务满意药事管理
(六)15总分值分5项目质量要求标准扣分理由分值药事管理5工、药物选择和患者病情不符扣分;、严格用药规范,药物
0.51选择和患者病情相符;、更改药物病程中无记录扣・分;
205、更改药物理由充分;
2、联合用药、辅助用药不规范或者病程中无记录扣
30.
5、联合用药、辅助用药分;3规范;、使用氯氮平未按规定定期复查血象,4使用碳酸锂未定期复查血锂扣分;、使用氯氮平、碳酸锂
14、糖尿病人输液过程中输入葡萄糖、肝5等药物定期进行相关监功能不全患者使用丙戊酸钠等扣分;1测;、患者浮现明显药物反应未及时发现或者处置扣分;
61、加强药物不良反应监
5、处方书写不规范或者超常处方扣
0.5测;分、处方书写规范
6、无抗菌药物与精神药品临床应用管理制度扣分;无
81、抗菌药物与精神药品7抗菌药物与精神药品临床应用控制措施扣分;
0.5临床应用管理;、无医师抗生素使用管理制度扣分;
91、医师抗生素使用管8未实行抗生素分线分级管理扣分
0.5分;无职能部门监管扣.分;执行不05规范扣分;
0.
5、无职能部门监管扣分;61危()险、各临床病区、医技科室有危()wei15wei、各临床病区、医技科室未严格执行危()险1wei险值报告制度扣分;1值报值报告制度及登记;、各临床病区、医技科室危()险值报缶登记2wei告、各临床病区对危()险值处置恰当、2wei、无职能部门对危()险值4wei不规范扣・分;05及时;、各临床病区对危()险值结果未及时处置或者3wei、职能部门对危()险值报告执行情3wei报告执行进行监管处置不恰当扣・分;05况进行监管;扣分;
1、每发生一起医疗差错扣・分;1055医疗、无医疗差错;
1、医疗差错每引起一起医疗纠纷,赔偿金额万21安全、无医疗纠纷;2元以内扣2分万元扣分,万元以上,万,1-
53510、未发生医疗事故;元以下扣分,万元以上不得分;
3510、经鉴定为医疗责任事故扣分;
35、医疗安全不良事件报告不符合规范扣4分;无医疗安全不良事件报告机制扣分;
0.51病案管理
(二)项目质量要求标准扣分理由总分值分20分值主诉使用专业术语、超过个字,现病25病历、主诉、现病史、体检记录完1151史、体检不能提供依据及鉴别诊断依据扣1书写整规范;分;、小时内内有上级医师查房记
224、小时内无尚级医师查房记录扣分;2241录;、死亡病历无抢救及死亡讨论记录或者记录不
3、按规定完成死亡病历记录;3规范扣分;
1、病历首页、住院病历、出院记
4、病历首页、住院病历、出院记录、病程记4录、病程记录需完整及时;录缺项,每项扣分;记录不及时扣分;
0.
51、治疗前讨论及治疗后病5MECT出院记录三天内未完成扣分;1程记录完善,有术前讨论,MECT、治疗前无讨论记录及治疗后病程记录扣5MECT1有病人家属签字允许开展分,无术前讨论扣分治疗无病人家属签MECT1,MECT治疗;开展治疗前原则上字允许扣分;治疗前未完成MECT2需完成心电图、血常规、生化等检心电图、血常规、生化等检查扣分1查;、晚班节假日处理病人,病程中无记录扣
61、晚班及节假日值班医师处理病分;6人应及时记录;、主要疾病诊断错误或者遗漏扣分;无尚级医
72、主要疾病诊断准确7师对诊断、治疗进行核查扣分;2()有上级医师对诊ICD-10;、未取得医师资格证书的医师代写(代签)的病历8断、治疗进行核查;(包括入院录、首次病程记录、三级医师查房记录、、未取得医师资格证书的医师不抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、转科记录、8出院记录),每发现一得代写(代签)病历;次当事人和经管医师各扣分;2成;、首次病程记录未按时按要求完成扣分;
91、病重、病危病人应及时下
10、病重、病危病人未及时下达病重、病危医嘱及通知扣101达病重、病危医嘱及通知;分;、新入院病人应连续三天记
11、新入院病人三天无连续病程记录扣分,明显的病情变化111录病程;或者重要的诊疗措施一次未记录扣分,缺少药物使用的适应
1、住院三天内应有上级医师查12症或者更换原因记录扣分;1房意见、住院三天内无尚级医师查房意见扣分,无分析或者诊疗
121、既往史、个人史、家庭史、月13意见扣分,
0.5经生育史不得缺项;、既往史、个人史、家庭史、月经生育史
13、住院天以上需有阶段小1430每缺一项扣・分;05结;、住院天以上无阶段小结扣分;
14300.
5、首次病程记录应有诊断依
15、首次病程记录病例特点归纳方法不正确15据和诊疗计划;扣分,不完整扣分,诊断依据不充分扣分,鉴别病
10.
51、转科病人应有转科记录;16种选择不当扣分,主要治疗计
1、各种检查申请单填写规范;
17、首页、楣栏及相关表格填18划或者措施缺一项扣分,针对性不够扣分
11、转科病人无转科记录扣・分;1605写完整;、各种检查申请单填写不规范扣分;
170.
5、病历中应有上级医师签名;
19、首页、楣栏及相关表格填写不全扣
180.
5、医学术语等文字使用正确;20分;、病历书写不得拷贝;
21、病历中上级医师未及时签名扣・分;
1905、病历应按规定归档;
22、医学术语不当或者有明显文字错误扣
200.分;、病历书写浮现拷贝现象扣分;
211、病历未按规定归档扣分
220.
5、门诊病历封面内容填写完1门(急)、51门诊病历封面内容填写不全扣分;
0.5整;诊病历、初诊病历记录书写不全扣分;
21、初诊或者复诊病历记录书写完管理
2、复诊病历记录书写不全扣分;
30.5整.、初诊病人未进行详细体格检查扣分;
41、初诊病人需进行详细体格检、次门诊未明确诊断并未进行讨论者,发现3521查;次扣分
0.
5、次门诊未明确诊断必须进42行门诊讨论;临床诊疗管理
(三)总分值分35项目质量要求标准扣分理由分值、落实
一、
二、二级医师查房、
一、
二、三级医师未按规定进行查房,11三级10制度;发现一次扣分;医师
1、各级医师应保证查房时间和查房
2、二级医师查房不规范、医师站位不正确、2查房质量;制度查房不深入、经管医师汇报病史不熟练,
二、上级医师查房病程记录应及3级医师未补充病史、分析病情、提出诊疗意见,一级医师精检、体检不规范各扣分;1时签字;、各级医师查房时间不能保证扣分;查
31、查房期间不得擅自离开病区或4房不认真,明显的精神症状及躯体疾病未发者接待门诊病人;现而导致不良后果扣分;、严格三级医师查房规范,提高15三级医师查房效率、上级医师查房病程记录未及时签字一次
4、上级医师及时对下级医师的诊扣分;
60.5断、治疗计划进行核查;、查房期间外出或者接待门诊病人扣分
51、上级医师未进行诊断、治疗核查扣分;
61、交班记录本记录规范;、交班记录本记录不规范或者过于简单扣10交接51分;、重点病人、重点病情进行交班制2班;、重点病人、重点病情未进行交班扣分;度
21、新病人交班内容病情及病人、新病人交班内容病情及病人特点与患者33特点与患者实际情况相符;实际情况不符扣分;
0.
5、晚班、节假日处理病情应在
4、晚班、节假日处理病情交班本上无记录4交班本上记录;扣分;
0.
5、危重症病人落实床头交班
5、疑难及危重症应及时向上级、、疑危难重及症危病重人症未未落向实上床级头医交师班汇扣报扣分分;
150.51疑难51医师报告;、治疗四周以上病情无明显好转,未报告2病例、治疗四周以上病情无明显好上级医师或者未进行疑难讨论扣分;2讨论
0.5转应报告上级医师;、疑难病例讨论本记录不规范扣分;
30.
5、疑难病例讨论本记录规范;
3、开展疑难病例讨论的病历病程中无记录4扣分;
0.
5、开展疑难病例讨论的病历病程
4、科室疑难病例讨论两次以上无发言记录5中应记录;扣分
0.
5、科室疑难病例讨论应积极发言5临床、医院按卫生行政部门规定制
15、医院有健全的临床路径制定及管理制度;1路径定并实施临床路径;不健全扣・分;没自扣分;051管理、临床病区按要求对相应的病、医院制定及实施的临床路径符合卫生行22政部门的要求;不符合分;种实施临床路径;
0.
5、各临床病区实施的临床路径符合卫生行
3、各科室对临床路径的实施情3政部门的要求;不符合扣分;少个病种11况实行严格管理;扣・分;
05、职能部门对临床路径实施情
4、各病区对临床路径的实施有严格的管理,4况进行监管;并纳入病区医疗质控;无严格管理扣分;未纳1入医疗质控扣分;管理不符合规范扣1分;
0.
5、职能部门对各病区临床路径实施情况进行监5管,定期总结分析,提出整改意见;无监管扣2分;管理不符合规范扣分;未定期总结、分析1特殊、医院对特殊治疗进行管理;、医院有特殊治疗的管理制度及操作规范;115扣分;1治疗、特殊治疗的实施符合规范;无管理制度扣分;管理制度不规范扣
210.5管理、职能部门对特殊治疗管理进分;无治疗及操作规范扣分;操作规范不31行监管;符合要求扣分;
0.
5、特殊治疗操作符合规范;特殊治疗人员2无授权扣分;特殊治疗人员不符合资质要求扣1分;特殊治疗未严格按操作规范进行1扣分;未实行术刖二方核查扣分;
11、职能部门未进行监管扣分;31首诊
51、收治到科室的病人发生推委现象,科主负责任、值班医师各扣分;
1、收治到科室的病人不得推诿;1制、门诊医师接诊初诊病人未详细问询病史、
2、门诊医师接诊初诊病人应详细2问询病史、认真检查及书写病历;认真检查及书写病历完成诊疗扣分;
1、转科、转院流程及记录规范;、
34、转科、转院流程不规范分;
30.5转科、转院应向上级医师汇报、转科、转院记录不规范扣分;
40.5保护患者合法权益
(四)、转科、转院未向上级医师汇报及无尚级医师意总分值分510项目质量要求标准扣分理由见扣分1分值患者、患者入院时必须向患者或者、入院时告知未洛实或者未签知情允许书151及家患者家属介绍患者住院治疗扣分;告知不规范扣分;
10.5属的期间可能存在的风险和潜在、风险评估结果未知情允许扣分;告21选择风险;知不规范扣分;
0.5权和、患者的诊断、诊疗计划及、诊断、诊疗计划及替代诊疗方案未告23知情替代诊疗方案必须向患者或者知扣分;告知不规范扣分;
10.5权家属告知,并签署知情允许、开展治疗、使用贵重药物及医2MECT书;保、新农合病人使用自费药物未告知家属签署知情允许书扣分;
0.
5、落实特殊检查、特殊治疗
3、危重症患者及病情蓦地变化患者未告3使用贵重药物的告知;知家属签署知情允许书扣分;
0.
5、危重症及病情蓦地变化落
4、住院治疗四周无效或者难治性病人未告4实告知;知家属扣分;
0.
5、住院治疗四周无效或者难治
5、使用氯氮平患者未告知家属签署知情性病人落实告知;5允许书扣分;
0.
5、使用氯氮平病例落实告知;
6、伴发严重躯体疾病或者明显“四防”行
6、伴发严重躯体疾病或者明显为患者未告知家属扣分
70.5“四防”行为患者落实告知、无非自愿住院管理制度扣分;实施保护、5118患者不规范扣分;
0.
5、有非自愿住院管理制度并
1、无非自愿住院合用条件及程序扣分;的合21落实;执行不规范扣分;法权
0.
5、有约束隔离对非自愿措施2益无非自愿住院诊断核查制度扣分;1的管理制度并落实执行不规范扣分;
0.
5、尊重患者的民族习惯和宗、
33、无约束隔离管理制度扣分;落实不41教信仰;。