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文本内容:
抗真菌药物分类及临床用药特点抗真菌药物分为六大类,其中两性霉素及脂质体、氟胞喀咤、毗格类、棘白菌素类主要用于治疗深部真菌感染,制霉菌素、丙烯胺类(特比蔡芬)、灰黄霉素用于治疗皮肤、指甲、趾甲等的表浅真菌感染、具体药物及抗菌谱具体药物作用机制抗菌谱特点多烯与敏感真菌细胞深部真菌,新型隐球菌、皮炎芽生菌、抱子丝菌类膜上的留醇结属、球胞子菌属、组织胞浆菌属、念珠菌属、毛合,引起细胞膜霉菌属、大部分曲霉两性霉素B通透性改变,导血流感染、心内膜炎、脑膜炎、腹腔感染、肺部致细胞内重要物感染、尿路感染、眼内炎质渗漏,死亡妊娠B类
①肾功能不全者;两性霉素B脂质复合体、胆固
②不能耐受两性霉素B剂量者;醇复合体、脂
③两性霉素B治疗无效者;质体
④粒缺伴发热伴真菌感染的经验性治疗口服肠道、食管念珠菌;制霉菌素局部口腔念珠菌、阴道念珠菌、皮肤念珠菌病氟胞喀咤在真菌内代谢为氟尿喀新型隐球菌、念珠菌,但对非白念珠菌敏感性差咤,替代尿喀咤进入真菌RN A,于白念珠菌胞喀抑制DNA、RNA合成,死亡单用容易耐药,常与两性霉素B联用咤妊娠C类噬咪嘎类局部抑制真菌中细胞酮康哇念珠菌、芽生菌、球泡子菌、副球抱子格类用药酮康哇咪色素P450介导的菌、组织胞浆菌、暗色真菌康嘎克霉咬去14a留醇甲基皮肤局部用药为主,肝毒性大,难以透过血脑屏化,抑制真菌细障胞膜主要成分固氟康理念珠菌病、新型隐球菌、球抱子菌、芽醇类-麦角固醇生菌可选用药三嗖类侵袭性合成,损伤细胞伊曲康哇静滴粒缺怀疑真菌感染的经验治疗,真菌病氟康噗膜,影响细胞内芽生菌病、组织胞浆菌、曲霉菌胶囊芽生菌伏立康噗伊曲物质摄取低浓病、(非脑膜)组织胞浆菌、曲霉菌病,不能耐康哇泊沙康噗度抑菌、高浓度受两性霉素B或治疗无效的曲霉病,用于真菌所杀菌致的手足廨,吸收差口服液与静脉制剂序贯使用用于粒缺怀疑真菌感染经验治疗,口咽部、食管念珠菌病禁止与西沙必尿和脑脊液中无原型药,尿路感染不选利、阿司咪嗖、妊娠C类特非那定、三咏伏立康哇侵袭性曲霉菌、念珠菌属(克柔念珠仑合用,可导致菌、光滑念珠菌、白念珠菌耐药菌株)播散性严重心律紊乱皮肤感染、腹部、肾、膀胱壁、伤口感染,食管念珠菌病,其他药物治疗无效或不能耐受的赛多抱菌属和镰抱菌属致严重感染妊娠D类泊沙康嘎免疫缺陷者(造血干细胞移植术后排斥反应、血液病化疗后粒缺)预防侵袭性曲霉菌和念珠菌,伊曲康第(康口生Tti J了无X攵者可用棘卡泊芬净、米卡杀菌剂:抑制丝曲霉菌属烟曲霉、黄曲霉、土曲霉、黑曲霉;念白芬净、阿尼芬净状真菌和念珠菌珠菌属白念珠菌,但对近平滑念珠菌弱新型菌素细胞壁的B-隐球菌天然耐药类(1,3)-D-葡念珠菌所致的腹腔脓肿、腹腔炎、胸腔感染,食聚糖合成,破坏管念珠菌,难治性侵袭性曲霉菌病,粒缺伴发热真菌细胞壁糖首怀疑真菌感染的经验治疗合成妊娠C类丙烯胺类特比蔡芬(妊娠B类)广谱,适用于皮肤真菌引起的指甲和趾甲感染口服,外用灰黄霉素一浅部真菌病头廨、手足廨(孕妇禁用)吓琳病、肝衰、过敏者禁用注妊娠A类在孕妇中研究证实无危险性;妊娠B类动物实验无危险性但人体研究资料不足,或动物有危险性但人无危险性;妊娠C类动物研究有毒性但人体研究资料不充分,有指征时需权衡受益大于风险后可使用;D类证实对人类有危险性,但收益大于风险且有指征时可用)
二、真菌感染选药原则根据病原体选择敏感抗生素
1.
①致病性真菌组织胞浆菌、粗球抱子菌、马尔菲尼青霉菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌、抱子丝菌;
②条件致病菌念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属国内前三种多见可选■病原宜选曲霉属伏立康哇,两性霉素及脂质体伊曲康嘎,棘白菌素类,泊沙康嘎念珠菌属氟康嘎,卡泊芬净,米卡芬净两性霉素及脂质体,伏立康理,伊曲康噗,泊沙康噗光滑念珠菌、克柔念珠菌棘白菌素类或两性霉素1B隐球菌属两性霉素及脂质体联合氟胞喀咤伊曲康哇毛霉两性霉素及脂质体泊沙康嘎伊曲康哇,氟康哇两性霉素及脂质体球胞子菌组织胞浆菌伊曲康哇伊曲康哇皮炎芽生菌伊曲康哇胞子丝菌马尔尼菲青霉两性霉素B2周一伊曲康哇(静脉)伊曲康嗖一口服伊曲康噗,患者长期AIDS使用伊曲康嗖,伏立康哇泊沙康嘎,氟胞嗓咤暗色真菌部分真菌对药物敏感性(++推荐、+敏感、土不确定、空白为不推荐)两性霉素氟康伊曲康d伏立康卡泊芬净米卡芬净坐[1坐B白色念珠菌++++++++++葡萄牙念珠菌±++++++++都柏林念珠菌+++——+++光滑念珠菌±土土++++*季也蒙念珠菌++++++++++克柔念珠菌00+++++++近平滑念珠菌++++++热带念珠菌++++++隐球菌——++++毛霉菌++芽生菌±—十+++组织胞浆菌±+,1抱子丝菌±+++++球抱子菌+++++++毛泡子菌±+++暗色真菌++±±+11烟曲霉±++±±+镰刀霉菌+±土土曲霉土++±±土++土土黄曲霉尖端赛多抱菌+多育赛多抱菌根据感染类型
2.
①肾盂肾炎念珠菌属一氟康噗、次选两性霉素B
②血流感染念珠菌一氟康噗、棘白菌素类,次选两性霉素B
③感染性心内膜炎念珠菌属一两性霉素联合氟胞喀咤,次选棘白菌素类B
④阴道炎念珠菌一局部用药选制霉菌素、咪康哇、克霉陛,全身用药选氟康嗖.侵袭性真菌病一曲霉菌、隐球
①预防性治疗未发生侵袭性真菌感染的高3危患者
②诊断性试验治疗可能已经发生感染的患者
③经验治疗已经发生感染的患者
④目标治疗确诊者停药指征
①临床症状、影像学病灶消失;
②微生物学清除;
③免疫抑制状态逆转其中确诊分为疑似、临床诊断、确诊粒缺伴发热且长期使用抗细菌药物者为疑似病例,可以考虑经验性治疗;确诊主要指血培养或穿刺液培养发现真菌;临床诊断指开放性如痰培养或痰涂片发现真菌★曲霉菌属诊断后即予强效、快速、针对性治疗,具体用药见上表格初治时静脉给药,多部位感染时或初始无效时予联合用药注意:纠正粒缺至关重要,必要时使用粒细胞集落刺激因子等★念珠菌属白念珠菌、非白念珠菌念珠菌感染者应拔深静脉置管,眼底检查★隐球菌属CNS隐球菌感染、重症隐球菌感染或隐球菌血症患者诱导治疗两性霉素B或含脂制剂+氟康哇,无法耐受者选氟康建,巩固和维持治疗选氟康嗖;免疫抑制和免疫功能正常的轻中度的非CNS感染患者选氟康噗CNS隐球菌感染必要时可脑脊液引流、两性霉素B鞘内注射选药原则总结
①一般根据感染部位、致病真菌种类、严重程度、患者生理状态、抗真菌药在人体内分布特点及毒性大小选择抗真菌药,个体化治疗且临床上常多次进行血液或分泌物的细菌/真菌培养+药敏,同时定期复查血象、肝肾功能、胸片等以调整用药
②病原体不明确可先予经验性治疗,明确后根据细菌培养和药敏结果调整选择敏感抗生素
③重症感染者静脉用药或序贯给药(静脉、口服),若严重感染或初始治疗不能控制着需联合用药
④条件致病菌多为患者免疫机能低下或长期使用抗生素导致的二重感染,故必要时抗细菌药物和抗真菌药物联合使用,同时应同时注意积极治疗原发病、基础病,增强免疫机能,必要时补充免疫球蛋白
⑤开放性标本如痰标本价值有限,血培养更有参考意义疗程皮肤黏膜真菌感染如手足廨、面部、股廨等一般疗程1-2周;甲真菌病(灰指甲)疗程3-4周;侵袭性真菌病的抗真菌疗程至少6T2周,根据患者免疫状况、真菌种类、药物种类调整
①念珠菌血症血培养阴性后再用2周;骨髓炎6-12个月;关节感染6周;其他培养或血清学检查转阴时停药,一般2周以上
②隐球菌CNS感染、重症感染、隐球菌血症者诱导治疗2-4周,巩固维持治疗6-12周,非CNS感染者疗程6-12周
三、不同药物用药特点需要关注肾功能两性霉素B、氟胞喀咤、伊曲康嗖、伏立康嗖、特比蔡芬需要关注肝功能毗格类如酮康哇,特比蔡芬、灰黄霉素
①两性霉素B起始小剂量
0.25mg/kg/d,此后每天加5mg,直至达到目标剂量20mg/d;需要避光缓慢静滴,每次时间4-6h,含脂质剂2-4h给药前需予o抗组胺药如氯丙嗪+地塞米松静推以减少全身反应(发热、寒战、头痛)毒性大,主要不良反应有肝肾功能损害,低钾血症,血液系统毒性,需要监测肝肾功能、血象、电解质、心电图,原本肾功能减退者,或治疗中出现不良反应不能耐受者宜选用含脂制剂在多数组织、体液内浓度低,脑脊液浓度极低,治疗真菌性脑膜炎需静滴+鞘内注射或脑室给药两性霉素含脂制剂可使输液相关不良反应和肾毒性明显减少,在肾组织浓度低
②氟胞嗓咤容易耐药,故常与两性霉素合用治疗敏感菌所致深部真菌感染不良反应胃肠道反应、皮疹、白细胞血小板减少、肝损、肝大、骨髓抑制、头痛头晕、幻觉等孕妇不用、血液病慎用,需要监测血药浓度,根据肾功能减退程度调整剂量
③酮康唾具有肝毒性,需监测肝功能,一旦出现指征或肝功能异常需立即停药,肝病患者需权衡利弊使用口
④伊曲康嗖不用于心衰病史患者,不宜用于GFR30ml/min患者
⑤伏立康嗖对肾功能要求GFR^50ml/mino通过细胞色素P450同工酶代谢,与本途径相关的药物存在相互作用
⑥卡泊芬净不宜与环抱素同用,转氨酶t o米卡芬净可能发生血管内溶血和血红蛋白尿,需权衡利弊
⑦特比蔡芬肝硬化或活动性肝病不宜用,GFR50ml/min或Cr300umol/L剂量减半
⑧灰黄霉素可诱发红斑狼疮,需权衡利弊用药特点总结大部分抗真菌药使用时需检测血象、肝肾功能,部分需要监测心电图、尿组合、电解质等若出现肾损需减量或停药或换药,出现肝损需立即停药,几乎所有抗真菌药使用时均应停止哺乳,此外透析或床边血滤患者需根据说明书调整剂量和用药频率总的来说棘白菌素类的不良反应少于其他抗真菌药,但由于是自费药且价格贵,加之抗真菌的疗程普遍较长,故需考虑经济因素,权衡使用。