医疗安全不良事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度

一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进

二、合用范围合用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（-）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或者医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件

（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分个等级4I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或者是非疾病自然发展过程中造成永久性功能丧失n级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能伤害m级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何伤害，或者有轻微后果而不需任何处理可彻底康复w级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实

四、医疗安全（不良）事件报告的原则超声诊断装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔口腔义齿根管治疗口腔填充物其它标本采集血标本尿标本便标本痰标本体液标本其它标本检查心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥看呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像线透视X普通摄影断层摄影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影功能检查其它眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查检查其它普通体格检查核医学检查病理检查糖耐量检查其它护理气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运、转运沐浴其它进食经口进食经胃管道进食经造瘦管道进食其它方式其它情况院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运电梯自动扶梯放射防护其它医师记录文件护理记录文件诊疗记录文件影像记录文件营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情允许记录文件患者授权委托记录文件病危、病重、死亡通知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件有，但未执行有，过时未更新有,更新未培训未建立诊疗常规/指南/操作规程所报告医疗安全（不良）事件的主要情况:3）信息传递与接受a）正确信息，传递与接受错误1）正确信息，信息传递与接受延迟2）正确信息，信息传递与接受不许确3）错误信息/或者传递错误4）信息传递与接受其它错误形式5）治疗b）患者选择错误1）部位选择错误2）器材选择错误3）其它选择错误4遗忘，未治疗）方法/技术1）中止c2）延期4）时间错误5）程顺序错误6）不必要的治疗7）其它诊疗错误9）误吸10）误咽11）其它12）药品调剂分发d）多给药1）少给药2）重复发药3）配伍禁忌4）发药时机错误5）拿错处方6）其它8）用药速度过快9）用药速度过慢9）其它用药速度错误10）用法/途经错误11）取药对象错误12）用药剂量错误13）未核对药品14）其它）调剂管理1516）规格错误18）包装错误19）数量错误20）违规调剂21）其它22）与说明书不一致23）发药时错误告知患者24）过期药品25）血液制剂不符合26ABO）其它错误27）异物混入28）细菌污染29）混合错误30）包装破损31）其它32）装错药袋33）药袋破损34）药袋说明错误35）药袋无说明36）药品丢失）其它调剂错误3738输血e输血前检验项目未执行1未输入2血型错误3配型错误4输错患者5放射线照射错误6记录错误7其它8器械使用f设置错误1无电源2条件设置错误3故障4修理状态5住手运行6操作失控7漏电/触电8未接地9未定期检修10未行剂量检测11违反操作规程12其它13导管操作g静点滴漏/渗1导管脱落2导管断裂3连接错误4未连接5错误速度6三通方向错误7导管闭塞8导管内异物9混入空气10其它11医学技术检查h检查人员无资质1患者识别错误2方法/技巧错误3技术不熟练4有禁忌症5无质量控制室间质评、室内质控6使用计量检测不合格设备7标本采集时机错误8（）级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》-i n（国发号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发

[1987]63

[2002]206号）执行

（二）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点III IV

1、自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参预（或者退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为

2、保密性该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息彻底保密报告人可通过网络、信件等多种形式具名或者匿名报告，相关职能部门将严格保密

3、非处罚性报告内容不作为对报告人或者他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据

4、公开性医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息

五、职责（-）医务人员和相关科室、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议

1、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施2

（二）护理部、指派专人负责采集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类1统计和分析，于每月日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总

8、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在210个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训3

（三）医疗科、指派专人负责采集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、1统计和分析、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在210个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议）标本采集储存错误9）采集标本破损10）采集标本丢失11）采集标本不合格12）未抗凝13）标识错误14）部位识别错误15）非医师检查申请单所要求的检查内容16）试剂管理17）分析仪器/准备18）检查仪表/准备19）图象编码错误20）信息记录错误21）记录信息丢失22）计算机系统故障23）结果传递错误24）结果报告丢失25）结果未报告26）造影剂过敏反应27）患者病情意外变化28）无应急抢救药械）需有医师随同监护而执行2930）未执行〃危（）险值〃报告制）其它31wei32）基础护理i）摔倒1）坠床2）误吸3）误咽4）误食5）其它6）禁食/禁水医嘱不执行7）行动限制医嘱不执行8）其它控制医嘱不执行9）约束固定无医嘱）约束固定未告知约束固定后未做到观察病情1011）其它1213）错误获取14）延迟15）遗忘16）行动在先，未通告17）其它错误行动18A忘服A忘注射A自带药品用完A带药未告知医师A其它患者自动出院20患者自行留宿院外21未告知院方的其它行动22营养与饮食j饮食类别错误1未按医嘱用餐2数量错误3未按医嘱禁食4未按医嘱禁水5未按治疗饮食医嘱执行6肠道内灌注给食错误7其它8物品运送k延迟1遗忘2丢失3品种规格错误56其它7放射安全I放射线泄漏1放射性物品丢失2未行防护3误照射4其它5诊疗记录m诊疗记录丢失1应记录而未记录2记录内容失实3涂改记录内容4无资质人员书写记录5其它6知情允许n知情告知不许确1未行知情告知2未告知先签字允许3告知与书面记录不一致

4、每一个季度将发生频率较高（每月或者数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇3总，组织相关部门或者科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会或者院办公会讨论、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训4

（四）医疗质量管理委员会、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改1进措施或者建议、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等2方面，赋予报告的个人或者科室一定的奖惩建议

六、医疗安全（不良）事件的上报（-）发生或者发现已导致或者可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了即将采取有效措施，防止伤害扩大外，应即将向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部或者护理部报告（-）、级事件报告流程I II、主管医护人员或者值班人员在发生或者发现、级事件时，以下程序进行上报:1I II医疗科组织相关委员会讨论提出整改和处理意见，并上报分管领导决定实施意见说明（）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的1具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，普通不良事件要求内报告，重大事件、情24~48h况紧急者应在处理的同时口头或者电话上报告医疗科，由其核实结果后再上报分管院领导（）医疗科接到报告后即将组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因、影响2因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，催促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷泯灭在萌芽状态（）涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报3（）以上处理结果（《医疗安全不良事件报告表》）最后统一报医务科备案

4、当事科室需在个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或22者医疗科

（三）、级事件报告流程III IV报告人在个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或者医疗5科

七、奖惩、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或者处罚对阻挠重大安1全事故发生的报告者予以元现金奖励200^

500、隐瞒不报经查实，视情节轻重赋予元的处罚250-

2000、医疗科每季度对采集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪3处理、整改意见的落实情况、当事人或者科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的;医4务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身伤害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时偶尔增加了不必要的经济负担的予当事人或者科室相应的处理、已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《沈阳军区总医院医疗纠纷防5范与处理实施细则》执行、对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况6酌情减免处罚附件1医疗安全（不良）事件报告分类提供何种服务时发生:手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）

1、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、洗手间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它所报告医疗安全（不良）事件的名称信息传递错误医师判定意见2护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品缪里药品准药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射周围静脉滴注中心周围静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其它用法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照射实施输血手术开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人人工工流辅产助繁殖其它其它处置血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路管J脑室引流导管插入其它急救处置气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处置其它诊疗门诊急诊住院健康检查其它医疗设施/设人工呼吸机备氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净化装置内窥镜电刀输血器（加压泵）输液泵注射泵除颤装置心电图仪。