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东莞口腔科医院感染质量管理检查标准(试行)检查医院:项目检查内容分检查方法评分标准扣得值分分组织管理
1.设置科室医院感染管理监控小组、相关人员知晓本岗位职责并履行,3查看资料一项不符合扣1分3分
2.门诊医护人员配置合理实际开放牙椅数与护士比例不低于21(正畸诊室可放宽至31)
3.从事口腔诊疗器械的消毒人员必须培训上岗,并定期参加市级以上的培训学习制度建5查看资料资料不全扣2分,不完善扣1分立5分有口腔感染控制业务学习制度、标准预防制度、个人防护制度、洗手制度、已知传染病患者的恃殊防护制度、一次性无菌物品管理制度、口腔专科消耗性器材的控感管理制度、重复使用器械的感染控制管理制度、口腔科诊疗器械消毒灭菌质量监控制度、诊疗中感染控制制度、诊疗区域环境消毒管理制度、职业暴露处理及暴露后预防制度、锋利管理制度、恃殊器械(材料)的消毒灭菌制度手机,模型(阴模、阳模)、综合治疗台消毒制度、水路的消毒制度、诊疗中感染控制制度,化学消毒剂使用与监测制度、医疗废物管理制度等医院感染
1.从事口腔诊疗服务的医务工作人员必须经过医院感染相关知识培训与考核,定期派人参加医院5查看资料无培训计划扣2分,无考核记录扣1学习培训感染的一级培训各科室负责人必须定期对本科室工作人员进行二级培训(每月1-2次),并将分,无培训不得分,及考核5培训记录登记到院感管理手册登记本上分
2.医院感染相关知识考核医务人员医院感染相关知识掌握情况医疗废物分类收集及处理、职业暴露后处理、多重耐药菌感染病人和传染病病人的隔离措施、手卫生、职业防护、医院感染暴发报告流程及处置预案等
3.操作考核医务人员进行诊疗护理操作,按消毒隔离及无菌操作要求执行,包括手卫生、无菌技术、职业暴露预防措施等建立完
1.有医院相关部门发布的与院感相关的文件如手卫生知识、《医疗机构口腔诊疗器械3查看资料资料不全扣1分,善的科室消毒技术操作规范》、《广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准》等.院感管理文档3分
2.院感手册消毒灭菌效果监测报告存档齐全,有院感小组会议记录
3.院感手册有培训计划和记录相关政策法规的培训《消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《医院感染管理规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》等,
4.有院感质量持续改进,有整改情况记录
5.医疗器械清洗消毒登记本、紫外线登记本、空气消毒机使用登记本、医疗废物登记本、含氯消毒剂登记本等登记完整诊疗区域布1诊疗区域布局合理,按功能分区、办公区或者候诊区、诊疗区、技工室、清洗消毒区3现场查各区末分开,其中缺一区扣1分局与设备看布局及环境要求
2.诊疗区域环境整齐,通风良好,光线充足;牙椅间以屏障相隔或者采用独立单间,单位牙椅面3现场查看牙椅间无屏障相隔、单位牙椅面积少于25积不少于3义3地;诊疗室地面、墙面、天花板应采用光滑无孔隙、易清洁、防水防火、防尘材3X32各扣1分料装饰分
3.应有明确的无菌物品、清洁物品保存柜器械回收盒、医疗废物包装容器(袋)及锐器盒放置3现场查看缺一项扣1分、放置不合理扣1分合理
4.洗手池数目与牙椅数目比例为不低于21,洗手设施完善,包括感应式或者脚踏式水龙头、3现场查看缺一项扣1分,无手卫生指引扣1分,流动水、清洁剂、干手设施(纸巾、干手机、毛巾)等,有手卫生指弘诊室内洗手池保持清洁,洗手池有污迹扣1分不能用于清洗器械与漱口3现场查看无独立水源及无过滤式装置或者自动
5.综合治疗台牙椅水路可选用独立水源、过滤式装置,或者带有自动水汽消毒控制设备水汽消毒控制设备各扣1分
6.口腔科设置清洗、消毒间的,其面积不小于10怛污染区域、清洁区域分区明显、标识清晰,5现场查看清洗消毒间面积<10也扣1分,洁污分区不清、无标志或者标志不清才1分,口口腔科清洗消毒室布局流程符合消毒隔离原则,物流从污到洁,单向流程,不交叉、不逆流、布局之间有交叉或者逆行(三单向流程h区间设置传递窗,有条件在去污区与检查包装灭菌区之间尽量设置缓冲间,通风良好,有抽风设设计)扣1分,污水排放未接医院污水施和空气消毒设施和设备污水排放符合相关规定分处理系统扣1,设备不全扣3分去污区基本设施设备流动水源及水池、蒸循水或者纯水、超声清洗机、压力水枪、煮沸消毒锅、压力气枪、干燥箱或者机械自动清洗消毒机检查包装灭菌区基本设施设备手机注油机、压力气枪、切割封口机、纸塑包装袋、标签机、预抽真空压力蒸气灭菌器
7.技工室独立设置,保持通风、清洁内设灌模区域的,洁污水池应分开设置,水池深度适宜,3现场查看无独立技和室扣2分其它不符合要求扣不小于15CM,以避免喷溅1分现场查看不符合要求扣1分
8.口腔诊疗环境的清洁与消毒
(一)地面消毒每日班后用清水或者含有清洁剂水由2地,遇污染时采用有效氯500mg/L的消毒液拖地或者喷洒地面
(二)物体表面消毒治疗过程中医务1人员手接触的区域用防污膜覆盖,一人一用一更换,综合牙椅表面应一人一用一消毒,阴污膜有破损的地方或者没采用防污膜覆盖者用中效消毒液擦拭
(2)每天班后终末消毒口腔诊疗
1.进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求现场查看一项不符合扣1分器械清洗
52.从事器械清洗、消毒及灭菌的工作人员,须做好个人防护消毒灭菌
3.尽量将可重复使用的器械保湿存放于密闭盒内送消毒供应室集中处理诊疗区域不得清洗、原则5分消毒与灭菌器械
4.尽量选用纸塑式独立包装所有口腔诊疗器械,首选高压蒸汽灭菌对不能进行高压蒸气灭菌的器械可采用环氧乙烷、等离子体、化学浸泡等方法进行消毒灭菌
5.快速裸露灭菌者,一经打开使用,有效期不得超过4小时;布类包装保存期为一周;纸塑独立包装者,有效期为6个月
6.技工室内的灌模区洁污分明,灌模流程从污到洁模型处理操作指引有清晰的消毒隔离要求7灭菌过程必须按照《消毒技术规范》的要求进行工艺监测、化学监测和生物学监测采用快速压力蒸汽灭菌器做裸露灭菌时应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测,并定期进行生物学监测口腔诊疗5实地查看流程错误扣2分,未加酶保湿扣1分,器械清洗手机末实行“一人一用一灭菌总分不达
1.牙科手机1清洗治疗完毕后及时踩脚闸冲洗管腔30s一椅旁预清洁用敷料或者75%泗消毒灭菌标,清洗、消毒、灭菌方法错误扣2分精棉球擦拭及时去除手机表面肉眼可见的污物一多酶保湿一密闭回收一用流动水清洗外表面一然方法20分后用压力水枪反复冲洗内腔,污染较重时,可加入多酶洗液浸泡,常水洗后用蒸镭水或者纯水冲洗.2干燥
①手工清洗用专用的高压气枪吹干手机内腔及表面,
②全自动清洗机清洗自动烘干3注油、养护手工或者机械注油,检查手机的洁净度,手工注油擦去多余油或者选择带气泵的手机注油机完成注油4包装尽量采用独立纸塑包装,贴标签注明灭菌日期及有效期,特殊情况下采用快速灭菌,可裸露不包装5首选预真空压力蒸汽灭菌法灭菌,或者采用卡式灭菌器裸露灾菌6贮存使用快速灭菌法灭菌的特品应及早使用,裸露灭菌的器械存放于无菌容器中备用,一经打开使用,有效期不得超过4小时;采用国家认可的自动手机清洗机可将03步一次完成实地查看
2、超声波洁牙手柄椅旁预清洁f多酶保湿f密闭回收f清洗时分离工作尖及手柄f表面及工5流程错误扣2分,未加酶保湿扣1分,作尖接口处用中性清洁剂和软毛刷手工刷洗f流水下冲洗f吹干后擦试消毒手柄外部f干燥后独洁牙手柄未实行“一人一机一灭菌”总立纸塑包装f预真空压力蒸气灭菌方法同手机分不达标,清洗、消毒、灭菌方法错误扣2分
3、小器械包括各类根管治疗器械如拔髓针、扩大针等、车针、超声洁牙机工作尖、抛光磨5实地查流程错误扣2分,未加酶浸泡扣1分,头、成型片夹、橡皮障夹等各类根管器械未实行“一人一机一灭菌总分不达标,清洗、消毒、灭菌方法错使用后及时椅旁预清洁f带蠢小容器加酶浸泡f密闭回收f流动水冲洗f超声波加酸清洗f流误扣2分动水冲洗f7示洗f干燥或者采用全自动热清洗/消毒、干燥机,f包装f预真空压力蒸气灭菌方法同手机
4.特殊物品的消毒接角触病人体液、血液的修复、正畸模型、蜡块等物品、必须消毒后再加工;3实地查看须加工的物品末先消毒扣1分末消毒试义齿等试戴前必须消毒戴义齿
5.辅助治疗设备的消毒光固化灯,X-线机、NI-TI根管机、根管长度测量仪、无痛麻醉机、超2实地查看辅助治疗设备与病人接触握持部位未覆声波洁牙机、口腔内窥镜等辅助治疗仪与病人接触部位及握持部位,应使用防污膜覆盖,一人一盖防污膜,未一人一更换,遇污染时、更换防污膜破损污染用消毒剂擦拭消毒未清毒一项不符合扣1分
6.根据口腔诊疗器械的危(wei)险程度及材质特点,选择适宜的消毒或者灭菌方多.
(1)接阵实地查看全程检查高危(wei)险性器械,灭错程有误,器械未达灭菌标准,总分不达标触病人伤口、血液、破损粘膜或者用于侵入性治疗或者介入无菌组练沛的各类口腔诊疗器械为高危(wei)险性器械,包括牙科手机、车针、拔牙器械,手术器械,抽查灭菌后器械发现残留污物或者锈扣2分,,非手术器械及封后的一次性器根管治疗器械,牙周治疗器械,敷料等,使用前必须达到灭菌一次性器械或者耗材如植入耗材、械,贮存不合理,扣1分高危(wei)牙周敷料、纸捻、牙胶尖等属高危(wei)险性器械,供应商应以无菌形式提供,贮存过程按无险性器械全部装或者手术形式包装加2包菌物品要求贮存
(2)接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械为中危(wei)险性器械,使分使用目的中危(wei)险性器械未用前必须达到灭菌标准或者高水平消毒标7包括一次性使用牙科材料、开口器、吸管、橡皮障及达消毒标3分不达标灭菌或者消毒后中采总附件,测量仪挂钩,三用枪喷头,正畸科、修复科器械,取模托盘等,以上器械尽量采用灭菌方(危w器用险法处理
(3)只接触干净的、完整皮肤的器械或者设备,为低危(wei)险性器械,保持消毒或者械保存不合格、低危(wei)险器械清不F口腔诊疗洁、干燥状态,如漱口杯5实地查看达标扣1分诊疗区域有污渍,区域无隔离防护过程中的感
一、口腔诊疗前的感染控制染控制(未使用避污膜)卫
41.诊疗区域的清洁与治疗室接触范围表面隔离防护20分冲洗水路V2min扣1分
2.清洁综合治疗台水路及下水管道,方法冲洗水路2分钟,抽吸式冲洗吸唾器30秒,冲洗冲洗吸唾器V30s扣1分痰盂下水管道;末冲洗痰盂下水管道扣1分
3.准备和检查所需诊疗物品;为医生和病人准备个人防护用品防护用品欠齐扣1分
4.医务人员进行口腔诊疗操作前,应当戴口罩、帽子,可能浮现病人血液、体液喷溅时,戴护目镜或者防护面罩病人基本防护用品包括防污胸巾、护目镜
二、口腔诊疗中的感染控制5实地查看戴手套接触未覆盖防污膜部位
1.戴手套操作时,避免接触医用防污膜覆盖外的部位,减少对周围环境的污染抽查医护人员,未采用避污隔离技
2.为减少医护人员手套对周围环境的污染,治疗过程中应采用避污隔离技术,更换手套;加戴塑术(共查五项)扣1分料薄膜手套,使用后即弃;使用一次性纸巾取物,用后即弃;设备、物表遇污染后用75%的酒未采用强、弱吸扣1分精擦拭消毒污染容器内材料扣1分
3.尽量使用强吸吸引气雾和唾液,减少对诊疗环境的污染未用完的材料回收扣1分
4.取用调拌材料时,容器内材料不能污染,用干燥清洁或者无菌器械取出,未用完的材料,不能现场查看侵入性操作,未遵循无菌回收试用过的物品,如根管钉等,灭菌后方可重复使用原则发现一项扣1分
5.进行侵入性操作时,遵循无菌操作原则5实地查一次性无菌物品未“一人一用
一三、口腔诊疗后的感染控制弃”,医疗废物未分类采集,
1.一次性使用物品“一人一用一弃”,使用后按《医疗废物管理条例》分类采集包括手套、可重复使用器械、手机等存放不合病人胸巾、治疗巾、吸唾管、医用防污膜等一次性口镜、镒子、探针等用后置于锐器,理、运送方法错误,
2.可重复使用器械“一人一用一灭菌”,使用后保湿存放于器械回收盒内,密闭运送供应室手机使用后,末踩脚踏控制板冲洗水路V30秒
3.手机“一人一用一灭菌”,尽快送供应室或者清洗消毒间清洗灭菌治疗后,未清洁吸唾管道和痰盂
4.手机每次使用后,踩脚踏控制板冲洗水路30秒,减少手机回吸污染建议使用防回吸手未更换避污膜机使用防回吸装置;未更换手套
5.每治疗一个病人后,清洁吸唾管道和痰盂;更换避污膜;更换手套、洗手或者手消毒
6.擦未洗手或者消毒拭消毒治疗区域所有接触面,更换三用枪工作尖并擦拭消毒与机身连接处,擦拭未擦拭消毒区域接触面一项不符合扣1分消毒吸唾管与管道接口处.
四、口腔诊疗全天结束后感染控制4实地查看
1.牙椅水路的清洗消毒,冲洗水路2分钟,独立水源式牙椅或者超声波洁牙机水路保持干燥过夜
2.吸唾管道、痰盂及其下水管道的清洁消毒;使用含氯消毒液1000毫升以上冲洗检查冲洗水路工具及操作指引、现场操
3.诊室不存放污染器械过夜作不合格者扣2分,
4.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒,遇污染应及时清洁、消毒
5.从事洁牙、牙周治疗等污染性治疗的医护人员,每天更换工作服
6.口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按《医疗废物管理条例》及有关法规,规章的规定进行处理
1.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰,分类放置、无过期3实地查看一项不符扣1分消毒液液
2.干式无菌持物钳4小时更换一次,镀子简外贴有灭菌标志、有启用时间无菌物品
3.消毒液开启后有开启和失效日期酒精、碘酊瓶等,每周更换2次的管理要
4.口腔科的灭菌检查器械开启时需注明开启时间,开启后使用不得超过24小时求3分职业暴露如发生锐器伤,应即将按照“锐器伤处理程序”执行,即急救、消毒,报告登记然后进行紧急3提问血液测试报告;职业暴露于HBV、HIV阳性者,急救、消毒,报告登记后,24H进行紧急血液测末按照“锐器伤处理程序”执行,职业处理3分试由相应专家指导进行相应的暴露后预防用药,遵循《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指暴露于HBV、HIV阳性者,24h未进行紧导原则》执行急血液测试未进行相应的暴露后预防用药,现场提问《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》知识,答错一条扣1分环境及灭
1.空气监测
2.手、物表的监测
3.消毒液的监测3查看资料查看记录,,抽查压力蒸气灭菌器灭菌菌炉
4.压力蒸气灭菌器
(1)物理监测每次监测应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和实地查看监测效果监测时间等灭菌参数
(2)化学监测应进行包内、包外化学指示物监测
(3)生物监测应每无工艺监测记录3分周监测一次
(4)B-D测试预真空(包括脉动真空)灭菌器,每日开始灭菌运行)进行B-D无化学监测记录测试无生物监测记录,缺1项扣1分有监测
5.监测资料分类保管,资金料齐全,监测结果超标或者应有原因分析,提出整改措施结果不合格,该项不得分,采用B-D监测者加2分9一周内复查,有记录压力蒸气灭菌器监测合格才可以使用医疗废物科室内医疗废物分类采集、处理及交接应符合医疗废物管理条例要求,有专人监督,交接记录齐2查看记录实一项不合要求扣1分管理2全资料至少保存3年地查看分现场提(注每次提问的内容是医院感染管理相关知识)3提问每项回答不出扣2分问3分不全扣1分合计100考核结果向科主任护士长反馈,限一个月整改,写出整改措施和整改结果上交质控中心,收到材料后质控中心将于3个工作日内对整改结果进行验收科主任签名反馈时间反馈人签名检查结果检查专家检查日期科主任签名注
1、治疗室接触范围表面包括治疗机开关,X-光机,复重使用的托盘,牙科治疗椅,抽屉把手治疗椅旁的电脑,桌面、水龙头开关,笔,门把手,电话,笔等等考核标准说明
1.总分100分,强制性达标分数为60分,总分不达标及未达到“一人一用一灭菌”的机构不得开展口腔诊疗项目
2.二级甲等医院口腔科以上总分必须达到80分
3.口腔专科医院总分必须达到90分。