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高等学校学生及家庭状况调查表学校院(系)专业年级:姓名性另诞生年月民族身份证政治面入学前户口口城镇口农村号码貌毕业学学生家庭人口数校基本家庭类状口孤儿口单亲口残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭口建档立卡贫困户口其他型况家庭通讯地址邮政编联系电话码年收入姓名年龄工作(学习)单位职业健康状况与学生关系(元)家庭主要成员状况家庭年收入________________(元)学生本学年已获资助状况______________________________家庭O有家庭遭遇突发意外事务_______________________________________________________________关O信息家庭成员失业状况:__________________家庭欠债状况及缘由_____________________________O O其他状况_______________________________________________________________0本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人情愿担当相应后果学生本人签名学生家长或监护人签名_________年—月—日学生家庭所在地经办人签字单位名称乡镇(街道)民政(加盖公章)部门、村(居)委联系电话会、原就读中学确_________年一月一日认签章注本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用可复印请照实填写,到家庭所在地的乡镇(街道)民政部门、村(居)委会、原就读中学任何一单位核实、盖章乡镇(街道)民政部门无专用公章,可由政府代章。