医疗质量管理与持续改进工作记录

医疗质量管理与持续改进工作记录医疗质量管理与持续改进记录科室年度医疗质量持续改进记录表填写要求

1.科室成立医疗质量管理小组，由科主任担任组长，设有专职质控员

2.科主任负责本医疗质量持续改进记录表，质控员负责填写

3.每年度，科室制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标

4.根据医院的医疗质量控制重点内容，科室制订每月医疗质量控制重点内容

5.日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录科室根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价科主任审阅后签字负责科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009年6月30日检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容医疗质量存在问题，包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等改进措施

6、取消会诊费扣到医生本人的做法，改变会诊费用支付方式

7、加强医生的会诊意识，提高会诊的质量

8、加强医生的业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力存在问题及责任人

9、会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性责任人财务科

2、会诊的质量有待提高，责任人医生

3、会诊的意识不强，责任人医生页脚内容精品整理会诊单的书写质量需要提高，同时目的性也需要加强为了落实会诊制度，需要提高医务人员的积极性然而，家属的不配合也影响了会诊制度的实施为此，我们提出了三项改进措施一是向医务科提议取消会诊扣费的规定；二是加强研究,提高会诊的意识和会诊单的书写水平；三是做好家属的沟通、解释工作我们也将对效果进行评价，以便不断改进在谈话方面，我们发现全科同志的技巧掌握不够，对知情谈话的重要性认识不足，并且知情谈话做得不到位，不及时为了落实知情谈话制度，我们提出了三项改进措施一是加强相关法律法规的研究，提高认识；二是加强研究，掌握谈话的技巧；三是对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任同样，我们也将对效果进行评价，以便不断改进在抗菌药物的使用方面，我们发现应用抗菌药物的目的性不强，用药前留取标本送检细菌培养的意识不强，甚至存在局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药为了合理使用抗菌药物，我们提出了两项改进措施一是加强相关法律法规的研究，提高认识；二是加强相关知识的研究同样，我们也将对效果进行评价，以便不断改进在护理质量方面，我们发现体温单连线不清楚，吸痰器清洁不到位等问题为了提高护理质量，我们提出了三项改进措施一是督促护工、护士做好病人的清洁护理工作；二是加强护生带教，指导，重划体温单；三是督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好同样，我们也将对效果进行评价，以便不断改进科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009年10月30日检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容药品不良反应报告存在问题

1.报告的意识不强

2.报告程序不熟悉

3.报告表填写不完整改进措施责任人关春红、马志远L加强相关制度的研究，提高意识

4.加强工作责任心

5.加强相关知识的培训效果评价有所改进质控员签字陈国光科主任签字陈国光检查日期2009年11月30日检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容医院感染报告存在问题

1.个别迟报

2.个别漏报

3.报告意识有待提高改进措施责任人关春红、马志远

1.加强相关法律法规的研究，提高意识

2.加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解

3.建章立制，明确责任，与奖金挂钩效果评价有所改进质控员签字陈国光科主任签字陈国光检查日期2009年12月30日主要检查内容:医院感染暴发的应急处理检查人员陈国光、马志远、简爱华存在问题:

1.医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟悉

2.对医院感染诊断标准掌握不足改进措施责任人主任、医生

1.加强对相关制度的研究

2.加强对医院感染知识的培训

3.加强工作责任心

4.建章立制，加强管理效果评价有所改进质控员签字陈国光科主任签字陈国光医务科、质控科医疗质量检查反馈

1.存在病历迟归现象

2.存在传染病漏报现象

3.存在医院感染病例漏报现象

4.用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施:

1.加强教育，提高意识

2.加强业务培训，提高业务能力

3.加强监督检查，及时发现问题，及时处理

4.明确责任，加强责任追究科主任签字陈国光披萨饼是一种美食，它起源于意大利，但现在已经成为了世界各地的饮食文化的一部分披萨饼的制作方法非常简单，只需要把面团铺在平底锅上，然后加上番茄酱、奶酪和各种肉类、蔬菜、水果等配料，最后放入烤箱中烤制即可披萨饼的历史可以追溯到公元前6世纪的古希腊，当时人们用面团、油和蜜制作出一种类似于披萨饼的食物但是真正的披萨饼是在意大利南部的那不勒斯地区发明的那不勒斯的披萨饼以其薄而酥脆的底面和丰富多样的配料而闻名于世如今，披萨饼已经成为了全球最受欢迎的美食之一每个国家都有自己的披萨饼风格，例如美国的芝士披萨、日本的海鲜披萨、印度的咖喔披萨等等无论你身在何处，都可以品尝到不同风味的披萨饼虽然披萨饼已经成为了全球美食文化的一部分，但是它的制作方法却没有变化披萨饼的制作仍然是将面团铺在平底锅上，加上番茄酱和各种配料，然后放入烤箱中烤制但是随着人们对健康饮食的关注度不断提高，现在也有越来越多的人开始尝试制作健康的披萨饼，例如使用全麦面粉、低脂奶酪、新鲜蔬菜等健康食材来制作披萨饼总之，披萨饼是一种美食，它不仅仅是意大利的代表性菜肴，更是全球美食文化的一部分无论你身在何处，都可以品尝到不同风味的披萨饼如果你想要尝试制作披萨饼，可以使用健康食材来制作，让它更加健康美味

6.每月底，科室认真总结质量控制情况，填写每月医疗质量控制总结，并由科主任签字后交医务科审查

7.每年底，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结科室医疗质量管理小组成员及职责分工组长陈绍锋主任成员罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员陈绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核科室主任是科室质量管理的第一责任人具体职责分工陈绍锋主任对科室的医疗质量负总责，兼病历质控董粉英副主任医师负责对科室的医疗质量进行检查和考核罗爱华护士长负责对护理质量进行检查和考核2012年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等

2.加强医疗质量关键环节的管理

3.加强全员质量和安全教育，树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标二）病历书写

1.再研究和再领会《病历书写规范》，讲解和研究《住院病历质量检查评分表》；

2.着重关注病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;

3.提高体检的全面性和准确性；

4.加强上级医生查房的及时性和记录内容的规范性

5.及时记录日常病程，包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等

6.规范治疗知情同意记录，包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等

7.合理使用抗精神病药及抗生素，有记录和药物的不良反应有报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等

8.及时归档病历，项目完整护理及医院感染管理方面

1.落实各班职责

2.提高基础护理符合率，降低并发症发生率

3.加强专科护理

4.病房管理要安静、整洁、舒适、安全

5.规范护理文书书写

6.管理好急救药品和器械

7.提高医院感染突发事件应急处理能力

8.落实医院感染散发病历报告

9.严格执行清洁、消毒、灭菌工作

10.加强手卫生和自身防护H.合理使用抗菌药物

12.按规范使用一次性无菌物品

13.预防和控制多重耐药菌

14.做好医疗废物的管理

15.加强医院感染预防与控制的各项工作改进措施:

1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督

2.实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等

3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报

4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核

5.为了提高医疗质量，我们需要加强对《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的研究和领会，确保医疗文书的及时、准确、完整书写科室的医疗质量第一责任人是科主任，他们应该指定住院医师、副主任医师和自己来对科室病历进行三级质量检查，及时发现缺陷并进行反馈和改正

6.为了保证科室的业务研究质量，我们每月要进行一次业务研究和两次疑难病例讨论此外，每月我们还需要关注医疗质量控制的不同重点，如一月份的病历书写、二月份的三级查房制度落实等等每月医疗质量控制重点如下一月份病历书写二月份三级查房制度落实三月份死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份交接班制度的落实五月份查对制度的落实六月份会诊制度的落实七月份知情谈话制度的落实八月份抗菌药物的合理使用九月份分级护理制度十月份药品不良反应报告十一月份医院感染报告十二月份医院感染暴发的应急处理以下是科室日常医疗质量管理与持续改进记录:检查日期2012年1月30日检查人员陈绍锋主要检查内容

1.上级医生查房记录过简，责任人为关春红

2.辅助检查不完善，责任人为关春红和马志远医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施

1.再研究和再领会《病历书写规范》，研究《住院病历质量检查评分表》

2.强调加强工作责任心

3.加强病历质控，将查出的问题与奖金挂钩检查日期2012年2月28日检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容

1.主任没有按时查房，责任人为陈国光

2.主任查房没有详细分析，责任人为陈国光

3.主任查房记录过简，责任人为关春红

4.主任查房记录有时欠主任签名，责任人为陈国光医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施主任应该进行批评和自我批评，加强工作责任心，提高认识通过查房，一方面可以“传、帮、带“，另一方面也可以及时发现质量问题效果评价病历书写质量有所改进质控员签字陈国光日期2012年1月30日科主任签字陈国光日期2012年1月30日质控员签字陈国光日期2009年6月30日科主任签字陈国光日期2009年6月30日。