文本内容:
门诊患者自备药品使用承诺书姓名性别年龄科室登记号身份证号临床诊断自备药品(基本信息)名称______________剂型_____________规格______________批号______________有效期___________生产厂家___________使用该药后可能出现(不限于)以下药品不良反应我已知晓使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗、甚至有害治疗等情况,经慎重考虑,我对使用自备药患者使用品可能出现的风险表示充分理解,并接受可能因药品质量问自备药品题造成的一切后果,以及自愿承担使用该药后产生的一切责须而任以上内容已充分知晓,自愿使用上述自备药品患者签名家属签名与患者关系年月日使用理由处方医生签名年月日。