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申请表贵州苹果园儿童助养工作坊贫困儿童助养学生编号_________申请人姓名聂赛出生年月1998年2月22日年龄12性别女民族彝家庭住址威宁县/市黑土河乡/镇半坡村四组号学校名称地址黑土河新华小学年级是否住校在负责老师姓名李志联系电话学校邮编553108父亲姓名聂世平职业农业年龄38身体健康文化文盲电话母亲姓名张辉英职业农业年龄36身体妇科病文化电话监护人姓名职业年龄身体文化电话姐姐聂宇,1996年12月16日,新华小学六年级其它家庭成员妹妹聂会,2003年2月16日,未上学关系、姓名、年妹妹聂娇,2005年10月7日,未上学龄、就读或职妹妹聂威,2006年12月12日,未上学业、其它状况小弟聂绍冬,2008年2月27日,未上学猪2头家用电器无家庭财产状况土地、牧场、贵重生产工具土地4亩,牧场和贵重生产工具无其它家庭收入来源种植家庭平均月收入约50元学生家庭情况描述-面对的困多子女低收入家庭6个姊妹,人口多,负担重母亲生病,看病治疗欠债2000多元收入低,生活艰难难,生活故事学生愿望想读书,考一个好的学校申请人声明本人没有得到任何基金或团体资助,保证以上情况属实签名聂赛本人保证以上情况属实,所得助养金将会完全用于被助监护人声明签名聂世平请注明身份养人,并同意公开本资料以便募集助养金情况属实,申请资助调查人员意见备注调查时间2010年8月4日时调查人员签字文荣剑。