职业健康检查机构备案表

职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）医院XXX填表日期表年月日XX XXXX浙江省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案表机构名称XXX医院机构地址XX市XX路XX号机构社会统一信用代码医疗机构执业许可市卫生健康委员会XXXXXXXXXXXXX证发证机关Xx王XX法定代表人身份证号码XTS XTS联系人李XX电话*7%

1.接触粉尘类V

2.接触化学因素类口备案的职业健康检查类

3.接触物理因素类口

4.接触生物因素类口别（可多选）

5.接触放射因素类口

6.其他类（特殊作业等）口开展外出职业健康检查是

（1）持有效《医疗机构执业许可证》并设有与职业健康检查相关的科目，涉及放射检查项目的持有《放射诊疗是许可证》

（2）具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验是室，建筑面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米

（3）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适是应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员（附表

1、3）

（4）至少具有1名取得职业病诊断资格的主检医师（与是所附资料清单备案的检查类别相适应）

（5）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适是应的仪器、设备（附表

2、3）

（6）具有与开展外出职业健康检查相适应的仪器、设是备、专用车辆（附表2）

（7）建立职业健康检查质量控制与管理制度和标准操是作规程是

（8）具有与职业健康检查信息报告相适应的条件

（9）备案的职业健康检查项目详细说明是本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任备案单位法定代表人备案单位:（签章）（公章）。