癌症救助网“关爱园丁”爱心行动领用申请表

1.须带材料

①北京地区:本人持教师证、病历诊断证明、身份证及填写好“领用申请表”（以上资料需要原件和复印件各一份）到北京市红十字基金会【癌症救助网】领取抗癌产品X如果非患者本人领取，需要携带代领人的身份证原件和复印件

②外省市地区（邮费自付）需要将教师证复印件、诊断证明复印件、身份证复印件、【癌症救助网】患癌教师申请表复印件邮寄到【癌症救助网】核实资料后，3个工作日本网工作人员将与您联系

2.请将申请表及资料邮寄【癌症救助网】，我们将对您的信息进行核实，请认真详细填写，上述表格内容要求必须属实，如有虚假、伪造或隐瞒等行为，【癌症救助网】不予发放审核无误后，3个工作日后本网工作人员将与您联系北京市红十字基金会【癌症救助网】2011-8-31患者签字:代领人签字:。