特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体检表体检时间年月日姓名性别出生日期身份证号联系电话作业种类作业项目工作单位邮政编码家庭住址照片黏贴处口心脏病口癫痫口精神病口突发性昏厥口美尼尔氏症口瘠病口震颤麻痹口痴呆本人签名口影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病口吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除口其他不能胜任特种设备作业的疾病或情况口无以上情况既往病史以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况在口内划“裸视右耳左眼听力矫正左耳视力裸视右眼辨色力矫正躯干左上肢右上肢肢体颈部左下肢右下肢体检结论负责医生签字体检单位盖章年月日。