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文本内容:
沈阳市特殊困难老年人家庭适老化改造需求评估表区、县(市)街道(乡镇)居(村)委会老人姓名联系方式身份证号改造住址住宅状况老年人身体状况评估结果居家环境评估结果康复辅助器具需求评估结果照护者需求评估结果改造预估费用改造项目改造内容方案(元)设计___元预估费用合计(其中企业承担___元、老人自付___元)本人及本组织承诺对以上评估结果及改造方案设计负责,愿意承担因评估及设计不当产生的一切不良后果评估确认评估人(签字)评估改造组织(盖章)年月日通过口不通过□(审核方组织重新设计)本人及本组织承诺对审核结果负责,愿意承担因审核不当产生的一■切不良后果审核结果审核人(签字)审核服务组织(盖章)年月日本人(是口/否口)认同上述评估结果,同意按设计方案进行施工改造,愿意承担因施工改造产生的后果老年人(委托人)确认老年人(委托人)签字:。