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沈阳市特殊困难老年人家庭适老化改造申请审批表区(县、市)街道(乡镇)居(村)委会老人姓名性别户籍所在地身份证号本人联系电话(详细地址到门牌号)申请改造家庭住址住宅情况建筑面积家庭人数mi家庭联系人联系电话口分散供养的特困人员中周岁以上老年人80口分散供养的特困人员中岁失能、部分失能老年人60-79口分散供养的特困人员中岁残疾老年人60-79口城乡低保对象中周岁以上老年人80口城乡低保对象中岁失能、部分失能老年人60-79身份特征口城乡低保对象中岁残疾老年人60-79口城乡低保对象中岁空巢老年人60-79口城乡低保对象中岁留守老年人60-79口城乡低保对象中岁计划生育特殊家庭老年人60-79(在所选项后口内划“”,并附相关证明材料)V□本人口配偶口子女口亲属□其他_(说明房屋产权)房屋产权人签字年月日申请人签字街道(乡镇)经办人签字单位公章(盖章)意见年月日区县(市)经办人签字单位公章(盖章)民政局意见年月日人员身份需提供证明材料如下口分散供养的特困人员中80周岁以上老年人(特困证)口分散供养的特困人员中6079岁失能、部分失能老年人(特困证+老年人能力评・估,其中老年人能力评估系统自动生成)口分散供养的特困人员中60-79岁残疾老年人(特困证+残疾证)口城乡低保对象中80周岁以上老年人(低保证)口城乡低保对象中岁失能、部分失能老年人(低保证+老年人能力评估,其中60-79老年人能力评估系统自动生成)口城乡低保对象中6079岁残疾老年人(低保证+残疾证)・口城乡低保对象中岁空巢老年人(低保证)60-79口城乡低保对象中岁留守老年人(低保证)60-79口城乡低保对象中60-79岁计划生育特殊家庭老年人(低保证+特扶证)。