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西南财经大学心理咨询预约登记表预约编号.交表时间年月日姓名性别□男□女婚否口已婚口未婚住所口光华校区口柳林校区□校外__________________________________________年龄口岁以下口口口口岁以上2020--30D30—4040--5050--6060所在部紧急联办公室n系人本人手联系人邮箱机号电话口恋爱与婚姻口子女与老人口抑郁焦虑□社会人际关系希望帮口个人生活危机口重大生活事件口职业压力□职业发展助的领域□工作变化口工作中人际关系口工作中的困惑□其他_______________你有伤害自己或伤害别人的想法吗?口是口否危机评有被别人伤害的可能吗?口是口否估是否服用药物或者喝酒?口是口否你觉得你的工作和生活环境安全吗?口是口否★目口办希望电话反馈的希望选择的咨询年月日时年月日时日时间最佳时间性别□男□女希望的咨询师年龄以上□30-40D40-50D50希望咨询的方式口面对面咨询口电话咨询已预约的咨询师填表人签字以上所填信息真实本人签字*填好此表交至腾骗楼323,电子版发至邮箱swufehr@swufe.edu.cn,内容将严格保密。