文本内容:
家庭经济困难学生认定申请表(样表)学校院系专业年级班级:基姓名性别出生年月籍贯本情身份证号家庭人况手机号码码口详细通讯地址家庭通讯信息邮政编码家长手机号码与学生关年收入姓名年龄工作(学习)单位健康状况系职业(元)家庭成员情况殊体型建档立卡贫困家庭学生□是口否;最低生活保障家庭学生口是口否;特困供养学生□是口否;孤残学生□特是□否;烈士子女口是口否;家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口是口否群类响庭家庭人均年收入—家________________O济况庭遭受自然灾害1家青况___________________O家庭遭受突发左8:外事件______________________o关有车迈而劳动能力弱情况_息信庭成员因残疾、4家_____________________________________________________________________________________O影荣庭欠债情况庭成员失业情况:其家O经状他情况__________________________________________________________________O承诺内容个人学生本人(或承监护人)签字诺注本表用于家庭经济困难学生认定,可复印L.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写2承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任”
3.陈述理由:A.家庭经济特别困难口班级B.家庭经济困难口评议建议C家庭经济一般困难口评议小组组长签字D.家庭经济不困难口年月日经评议小组推荐、本院(系、年级)认真审核并公示个工作日后,□同意评议小组意见□不同意评议小组意见建议调整为;院(系、调整理由O物)意见工作组组长签字(加盖部门公章)年月日经学生所在院(系、年级)提请,本机构认真核实并公示个工作日后,□同意工作组和评议小组意见□不同意工作组和评议小组意见建议调整为;校级认定调整理由O意见负责人签字(加盖部门公章)年月日。