文本内容:
家庭经济困难学生认定申请表学校院(系)年级专业班级学(籍)号姓名性别民族出生年月学生基本户籍(转入学校户籍的学生填写入学前户情况口城镇口农村相片身份证号籍)家庭人口数家庭成员在学人数家庭家庭情况基本省(自治区)市县(市、区)镇(街道)(门牌号)户籍地址情况联系人联系电话邮政编码家庭健康姓名年龄工作(学习)单位联系电话年收入(元)成员与学生关系从业情况文化程度状况情况(直系亲属)
1.脱贫家庭学生口是口否
2.脱贫不稳定家庭学生口是口否特殊
3.最低生活保障家庭学生口是□否
4.低保边缘人口:口是口否
5.特困供养学生口是□否群体
6.孤弃学生口是□否
7.事实无人抚养学生口是口否
8.烈士子女口是口否
9.家庭经济困难残疾学生口是□否类型残疾人子女口是□否
11.边缘易致贫家庭学生口是口否
12.困难职工家庭子女口是□否
13.因病因灾因意外事故等刚性支出或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生口是□否
14.其他家庭经济困难情况□是□否家庭人均年收入________元家庭遭受自然灾害情况__________________家庭遭受突发意外事件______________________o0家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况________________________________________________O影响家庭家庭成员失业情况_____________________家庭欠债情况_______________________________o0经济状况其他情况_________________________________________________________________0有关信息本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,本人是__________同学的(□父亲口母亲口监护人),该同学所填信息真实,个对所填信息进行查询、核对同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对学生家长或监人承手写签名护人手写签名诺年尸a年月E学生就读学校年级(专业或班级)认定学生就读学校院(系)认定工作组意见学生就读学校认定领导小组意见评议小组意见认定结果组长签字组长签字(加盖部门公章)负责人签字(加盖部门公章)年月日年月日年月日备注此表适用于普通高校。