台州市医疗保障定点医疗机构评估表医疗机构名称地址评估时间

台州市医疗保障定点医疗机构评估表医疗机构名称:地址:评估时间:一指标类自评评估情序评估项目及分值评分标准型号情况况1经营时间正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格机构是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书2执业医师且第一注册地在该医疗机构的医师，否即为不合格是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医3医保管理疗机构是否设内部医保管理部门，并安排专职工作人员，“否”即为不合格是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质4制度建设量安全核心制度等，“否”即为不合格5信息系统是否已具备与医保信息系统有效对接的条件，“否”即为不合格是否已设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,“否”6基础数据库即为不合格基础指是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围，“是”标7执业范围即为不合格8医药价格政策基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，“否”即为不合格机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不9信用制度合格机构是否存在因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违10医保协议约责任的情况，“是即为不合格是否因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满1年，“是”即为不合格是否未依法履行行政处罚责任，“是”即为不合格11行政处罚是否存在因违法违规被解除医保协议未满3年或己满3年但未完全履行行政处罚法律责任的情况，“是即为不合格一指标类评估情序评估项目及分值评分标准型号况法定代表人、主要12负责人、实际控制机构法定代表人、主要负责人或实际控制人是否曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被人解除医保协议，未满5年的，“是”即为不合格H核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证，与上传信息13机构执业资质复印件不一致的，即为不合格核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息，配置不符14医护人员资质合卫健要求的，即为不合格核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基15基础服务与设施础设施和仪器设备，不具备的，即为不合格建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、1建立完善的医保管医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度未建立制度，此项不得分；制度不健全，理制度（5分）每少一个^度，扣1分根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存“电算化管理的明细账目，未建建立完善的财务制2立，此项不得分；制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现一例扣1分度（5分）建立完善的统计信按要求做好医疗机构信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、诊疗项目目3息管理制度录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库、医保医师信息库等标准数据（5分）库基础信息的维护工作发现未及时按要求维护的情况，1例扣1分评估指建立完善的医疗质根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心4标量安全核心制度（5制度、配套文件和工作流程未建立制度，此项不得分；制度不健全，扣3分；制度执行分）不到位，扣3分5配备医保要求的硬配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互件装置（5分）联网物理隔离未按要求配备，此项不得分药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批建立规范的药品、号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期药品、器械、耗医用材料进货管理材等所有经营品种购进、销售均应纳入“进、销、存电算化管理6制度（包括厂家赠品），并将购、销明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统未建（10分）立制度扣10分；购进记录缺少一个字段的，扣2分；经营品种缺失一例的，扣2分；未如实录入一例的，扣2分一指标评估情序评估项目及分值评分标准类型号况7开展医保政策宣传设立宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等未设立或未亘传扣5（5分）分；亘传方式和内谷不规范的，扣3分指标8保证参保人员知情公开药品、服务项目和材料的价格，能向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日同意权（5分）费用清单，未公开扣3分；公开但提供不到位酌情扣2分在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人9设置监控设备员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料未安装，此项不得分，使用不正常或不能提供完整影像资料，扣3分（10分）对医保基金影响的纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收10预测性分析入和医保基金利用等实际情况未提供预测性分析报告、预测性分析报告不符合实际情况（5分）的，扣5分与相近同类型定点医疗机构的最小行径（高德地图，步行）间距达300米的，得2分；达11场旅局（10分）500米的，得5分；达800米的，得10分营业场所建筑面积达70平方米的，得2分；达300平方米的，得3分；达800平方米的，12面积（5分）得5分服务场所内不摆放销售保健品、食品、日用品、化妆品的，得5分；医药服务区域面积不13经营范围（5分）少于总经营面积70%的，得3分第一执业点注册于该医疗机构的医师（助理医师除外）连续在本单位注册、执业和参保（退14第一执业点医师数休返聘除外）满三个月及以上，达到2名的得3分；每增加一名得1分，最局不超过10分量（10分）15医保药品备药率（5配备医保目录范围内的药品，且占药品总数的6096,得3分；每增加10%得（）.5分，最分）高不超过5分16医保目录诊疗已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例达60%以上的，得3分；达到80%服务占比（5分）以上的,得5分评估指标合计分值100分评估指标合计得分FTiniHW akl1寸刀备相基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格;评估指标合计得分80分以下，评估结果即为不合格现场评估人员签名。